前言
美国心脏大会ACC 2023正在如火如荼进行，一项重要的瓣膜领域研究COAPT 研究 5年随访结果重磅发布，结果同期发布在《新英格兰医学杂志》。本刊特邀复旦大学附属中山医院潘文志教授深度解读，敬请关注！
2018年美国经导管心血管治疗年会（TCT）上，COAPT研究结果公布引发行业了“罕有的轰动”，笔者也进行了解读（心衰、二尖瓣治疗的重磅突破｜TCT现场视频专访葛均波院士点评COAPT研究https://www.sohu.com/a/256113508_808764）。本次，为COAPT研究5年随访结果。由于经导管缘对缘修复（TEER）目前已成为炙手可热的技术，因此对于该研究结果，行业内也是充满期待。
COAPT研究是一项多中心的、随机对照研究，入选美国和加拿大78个中心614例心衰合并3-4级继发性MR的患者，1:1随机分为标准药物治疗组以及MitraClip组，首要有效研究终点是24个月内的再住院率。研究者对之后5年内的心力衰竭、全因死亡率、心力衰竭死亡或住院风险、安全性指标以及其他结果也进行了随访。
患者入选标准（必须全满足）：① 3级以上的MR，② 经过其他手段充分治疗，包括指南推荐药物治疗，冠脉手术等；③ 既往12个月内至少因心衰住院一次，BNP≥300 pg/ml或者NT-proBNP≥1500 pg/ml；④ NYHA 2-4级；⑤ 心脏团队认为不能耐受外科手术；⑥ LVEF：20%~50%；⑦ LVDSD≤70 mm；⑦ 中心性反流等。研究共入选614例患者，302例入组到MitraClip组，312例入组到药物治疗组。研究组和对照组年龄无差异（71.7±11.8 vs. 72.8±10.5），LVEF无差异（0.31±0.09 vs. 0.31±0.9），STS评分也无差异（7.8±5.5 vs. 8.5±6.2）。
5年随访时，器械组发生心衰再住院人数比例低于药物组（50.0% vs 60.7%，P<0.05），器械组年化再住院率显著低于对照组（33.1% vs 57.2%，P<0.01）。5年内全因死亡器械组低于对照组（57.3% vs 67.2%，P<0.05），5年内全因死亡或再住院率，器械组为73.6%，对照组为91.5%。
图1.COAPT研究5年主要有效终点结果
从图1可以看出，在2-3年时候，两组曲线是分开最明显，后期两组曲线有接近的趋势。然而，在本研究中，有66例对照组在随访过程中接受了TEER治疗，交叉到器械组，因此稀释了器械组的有益效果。
图2. COAPT研究按实际治疗分析5年主要有效终点结果比较
研究者对这些患者独立分出来按实际治疗情况来分析，结果见图2。可以看出，交叉到器械组的患者生存率及再住院率和初始就接受器械治疗患者生存率是接近的，并优于对照组，器械组和药物组5年死亡率曲线有接近的趋势。器械治疗明显改善患者的NYHA心功能分级，5年时器械组NYHA 1级患者比例为24.1%，对照组为15.7%。对照组66例患者中接受TEER的患者中有1名（2%）为NYHA 4级，而另外245例未交叉到TEER治疗的对照组中，13.1%患者NYHA 4级。
COAPT研究5年结果总体上结果是积极的，无论是硬终点（死亡、再住院）和软终点（NYAH心功能分级），器械组能给患者带来了获益。但需要注意到，到5年随访时，两组中不良结局仍继续发生，器械组中73.6%的患者照组出现死亡或心衰再住院，药物组为91.5%，两组的生存曲线后期有靠近的趋势。这提示，TEER手术能降低心衰合并二尖瓣反流患者中短期死亡，但远期（5年）时，由于患者心肌病变进展，患者死亡和再住院情况仍然会继续增加，后期我们需要继续加强这些患者心肌、心衰方面治疗，以进一步提高患者长期生存。也就是说，TEER治疗能大程度的延长患者中短期生存（2-3年），但对于延长长期生存效果有减弱趋势，医患双方应该了解及评估该疗法的经济效益比。然而，心衰是个很难突破的领域，患者本身预后就很差，能延长数年生存期也是值得欣喜，所带来的社会效益也是巨大的。
专家简介
潘文志教授
复旦大学附属中山医院，心血管内科，医学博士，复旦大学附属中山医院心内科主任医师，硕士生导师，上海医学会心血管分会结构性心脏病学组副组长，中国结构周秘书长，中国医师协会心血管分会结构学组秘书，中国心血管医师创新俱乐部（CCI）研发部部长，复旦大学十大医务青年（2017年），上海卫计委五四青年奖章获得者（2017年），复旦大学十佳优秀青年医生（2018年），东方新星奖获得者（2019年），CIT青年研究奖获得者（2020年），上海市青年卫生人才最高奖银蛇奖获得者（2021年）。专注于结构性心脏病尤其是经导管心脏瓣膜治疗（TVT）方面临床工作及器械研发，个人完成TAVR手术500余台，起草TVT中国专家共识5部。授权发明或实用新型专利12项，转化10项。主编了国内首部TVT的专著《经导管心脏瓣膜治疗术》，发表SCI论文40篇，中文论文150余篇，主编专著2部。主持国家重点研发计划项目、上海市科委课题等5项课题。获教育部科技进步一等奖（2020年）、上海科技进步三等奖（2014年）。