作者：天津医科大学总医院 黄进勇 杨清
点评专家：天津医科大学总医院 边波
3月12日，Triumph研究作为ACC 2018最新临床试验发布，其研究结果显示，对于高血压患者的降压治疗，与常规治疗方案相比，小剂量三联降压复方药（Triple Pill）显著增加血压达标率，而不良反应相似。
研究背景
高血压仍是世界各地面临的主要健康问题，有效降压有助于预防心脑肾疾病。然而，在全球范围内，许多高血压患者并未接受降压治疗，并且接受治疗的高血压患者达标人数约为1/3，而中国血压达标率为23.8%（图1）。
小剂量复方降压药有许多潜在的优势：多种不同降压机制的协调效应；低剂量低不良反应；与常规剂量相比，1/2的剂量能达约80%的降压效果；提高患者的依从性和减少医生滴定药物剂量的不良习惯。
目前的指南推荐，双联降压治疗用于高于目标血压20/10 mm Hg的患者，而三联降压治疗用于两种降压药物最大剂量仍不能控制的高血压患者。没有先前的临床试验评估过小剂量三联降压复方药用于起始治疗的有效性和安全性。
图1.全球高血压控制率
ACC 2018最新公布的Triumph研究，是第一项针对此种降压方案的前瞻性、随机对照、非盲法研究。为了尽量减少主要终点测量结果的偏倚风险，两组患者的就诊次数相同，所有结果均标准化并客观记录。
研究目标
评估与常规降压方案相比，使用Triple Pill的起始治疗策略是否能安全有效地控制血压。
研究假设
对于高血压患者，与常规降压方案相比，三种降压药的小剂量复方药（Triple Pill）进行初始治疗，可简化医生对降压药物的选择、增进患者的依从性和提高血压的达标率。
主要终点
6个月时，患者目标血压的达标率（一般患者血压＜140/90 mm Hg；糖尿病或慢性肾病患者血压＜130/80 mm Hg）。
次要终点
6周和12周时血压的控制情况；6个月是SBP和DBP下降的平均值；6个月时治疗的耐受性；患者的依从性。
研究设计
Triumph试验在斯里兰卡进行，纳入标准：18岁以上；持续性高血压（SBP>140mm Hg和/或DBP>90 mm Hg，SBP>130 mm Hg和/或DBP>80 mm Hg的糖尿病或者慢性肾病患者）；需药物治疗，但目前还未开始或者正在进行单一药物滴定治疗。排除标准：正在服用两种或两种以上降压药物；重度（SBP> 180 mm Hg和/或DBP> 110 mm Hg）或急进性高血压；药物禁忌症；孕妇、哺乳以及有生育潜力但未采取避孕的妇女；在相当长的时间内不能坚持完成试验药物治疗方案；因化验指标异常而不适合参与本试验的患者。最终纳入了平均年龄为56岁的700例高血压患者，女性患者比例为58%。试验参与者的平均血压为154/90 mm Hg。59％的患者在参加试验前未接受高血压治疗。除高血压外，32％的参与者患有糖尿病或慢性肾脏疾病。患者被随机分配至Triple Pill治疗组和常规治疗组。Triple Pill复方药由替米沙坦（20 mg）、氨氯地平（2.5 mg）和氯噻酮（12.5 mg）组成。（图2，图3）
图2患者纳入和随访的流程
图3 两组患者的基线特征
主要研究结果
6个月时，Triple Pill治疗组血压达标率明显高于常规治疗组[69.5％vs. 55.3％），RR= 1.23（1.09，1.39），P=0.0007]。Triple Pill治疗组总平均SBP和DBP比常规治疗组分别多下降9.8 mm Hg和5 mm Hg，均有统计学差异（P＜0.001）。
次要研究结果
开始治疗6周后，Triple Pill治疗组血压达标率明显高于常规治疗组（67.8％vs. 43.6％，P＜0.001）。这表明接受Triple Pill治疗的患者高血压风险降低了53％。12周后，Triple Pill治疗组血压达标率同样明显高于常规治疗组（72.6％vs. 47.4％，P＜0.001）。6个月时，Triple Pill治疗组平均血压下降值明显高于常规治疗组（SBP 29.1 vs. 20.3，P＜0.001；DBP 13.9 vs. 9.3，P＜0.001 ）。
两组患者因不良反应而改变治疗方案的比例无显著差异（6.6％vs. 6.8％，P=0.92）。严重不良反应的发生率分别为7.7%和6.0%。Triple Pill方案和常规治疗方法安全性相当。
常规治疗组的低密度脂蛋白（LDL）比Triple Pill治疗组下降更明显（4.8 vs. 12.9，P=0.007）。
在亚组分析中，性别、年龄、肥胖等方面，Triple Pill治疗组降压的有效性和安全性都优于常规治疗组。
结论
强烈推荐尽早使用小剂量三联疗法（Triple Pill）新策略。迫切需要在高血压疾病负担最重的低中等收入国家大规模有效实施。早期使用Triple Pill方药，能更快更好更安全的降压。
边波点评：
再次说明降压才是硬道理，Triple Pill在低收入地区完全是一个可行的尝试。高血压是全球普遍性的慢性非传染性疾病，是心脑血管事件的主要元凶。良好控制血压，是控制心脑血管事件的关键之一。全球高血压管理中普遍存在控制率低的问题，贫穷、受教育程度低、青年和医疗依从性低是主要问题。Triple Pill这样“简单粗暴”的降压手段，至少很大程度上解决了经济问题和依从性问题。先有效降压再考虑其它问题。可以想像，这样的方案对多数高血压患者均适合。
问题的另一面就是小部分患者，这些患者可能在这样降压处方中出现不良反应等问题。建议在应用Triple Pill这样的复方制剂后应建立合适的随访和监测机制，以便把这些不适合的病例找出，并由医生进行个性治疗。研究人员也正在进行一项后续研究，以了解受试者和他们的医生对使用Triple Pill的想法。此外，他们还在进行成本效益评估，以确定Triple Pill是否是经济有效的血压控制解决方案。
专家简介：
边波，天津医科大学总医院心内科主治医师，博士。擅长高血压、心力衰竭、心身疾病和重症心脏病学等心血管内科工作。共发表国内外学术论文20余篇。中国医师协会高血压专业委员会第一届青委，国家心脏病学中心高血压医联体委员，中国来华留学生教育委员会（医学专业）委员，天津市医师协会高血压专业委员会总干事，中国误诊学杂志编委。