关于ACC/AHA新胆固醇管理指南

　　以降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险为目标

　　朱建华教授：这种变化很有意思，引起国际国内很大争论。我们心血管学会动脉粥样硬化冠心病学组专门就此进行了一次讨论，学会也发表了一项中国专家声明，当时讨论非常激烈，因为新指南思路跟以前完全不一样。仔细阅读后，觉得新指南也有它的道理，其中有不少可取之处。一是治疗目标非常明确地定为降低ASCVD风险；二是非常严格地评估了循证医学证据，而且这些证据是独立的委员会评估后提供给专家来撰写指南，只有高质量的证据能用于指南撰写，质量差的都被剔除了。由于对证据要求严格，能得出的结论毕竟有限，所以指南围绕临床上的三个主要问题来撰写。指南确定4类人群，依据循证证据，能够明确从他汀治疗获益。根据这4类人群不同的临床特点和风险，使用不同强度的他汀治疗，其中只要有ASCVD，都应该是强化治疗，除非不能耐受。新指南取消LDL-C目标值，其解释是可以接受的。因为指南采用的RCT不能提供靶目标的证据。其实，新指南按照他汀治疗不同强度区分，我认为不能说没有靶目标，而是靶目标已经具体到该降低多少，必须降50%以上，还是30%～50%，根据个体情况，属于哪一类人群来决定。这样就将循证医学证据与每一个个体结合起来，所以我比较认同新指南这个观点。

　　临床工作中如何参照新指南

　　朱建华教授：指南与临床实践始终存在差距，临床应用的时候面对的人群并不是临床试验中筛选出来的特别人群，而是所有人群，包含各种情况。指南覆盖了一部分人群，没法完全覆盖，那么这些未被指南覆盖的人群要不要治疗？要治疗的话，根据什么？把人群的流行病学资料、其他的荟萃分析资料，另外还有观察性研究数据结合起来，可能这样能够更广泛地适合于临床人群。另外，指南也强调了其证据大部分都来自美国人群，不能拓展到美国以外的人群，对其他人群需要另外的证据来证明，所以在这种情况下，我们在临床使用的时候，可能需考虑得更全面一些，根据中国的具体情况，结合我们自己的血脂指南，来给每位患者制定治疗策略。当然，这并不是完全排除新指南，它仍然具有指导意义，是可以接受的，但不是完全照搬。

　　关于急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗的专家共识

　　共识制定背景

　　朱建华教授：这个共识就是关于他汀应用获益最大的一个人群，即极高危人群。这个人群从他汀治疗获益，不仅有国外的证据，也有国内的证据。尽管这些患者肯定能从他汀治疗获益，但实际的情况是，这些该用他汀的患者他汀应用得还远远不够。面对这种情况，要降低病死率、改善生存质量，有必要在这类人群中实现突破。按照美国新指南，适合他汀治疗的4类人群中，很多还没有达到极高危等级，如风险大于7.5%、如糖尿病患者，如果我们一下子就针对这些患者去开展工作的话，可能效果不好。但是针对极高危人群，明确能够获益而应用不够，应该强烈推动他汀应用，该用药的人都要用，要用到足够的剂量，这样能够真正带来好处。在此背景下，出版了这份共识。

　　共识重要内容

　　朱建华教授： ACS患者应该用强化的他汀治疗，至少要用强化他汀治疗降低30%～50%的LDL-C。实际上，我们强调的是降低幅度，并不是剂量。当然，降低幅度与剂量相关，比如阿托伐他汀40～80 mg，瑞舒伐他汀20 mg就是强化的剂量，如果患者应该强化治疗的话，就应该采取强化他汀的足够剂量。我们开始讨论共识的时候，美国新指南还未发布，我们是按照过去的目标值，最后公布的时候，新指南发布出来，因此我们现在强调的是降幅。在这种情况下很多人提出，是不是一定要用80 mg剂量。我觉得可以商榷，如果40 mg能够达到降低50%的效果，这没有问题。他汀有一个“六”法，即加倍剂量只能进一步增加6%的降幅，不可能增加很多。

　　积极推广共识

　　朱建华教授：应该积极地去推广这份共识，应该让所有的心血管医生都明确其意义，在临床实践当中按照这个原则来做。至于他汀的剂量是可以商榷的，要关注LDL-C降低的幅度，剂量小一点能够达到目标降幅，就可以使用小一些的剂量，关键是要达到降幅。