朱建华教授   浙江大学医学院附属第一医院

　　《国际循环》：朱教授您好！非常感谢您接受《国际循环》的采访。本次大会的主题之一是“重视预防”。对于危险因素的控制是心血管疾病预防的主要内容。在本次大会上，您讲到了“脂肪肝与冠心病”。在您看来，二者的关系如何？应该如何对有脂肪肝及冠心病的患者进行积极的防治？

　　朱建华教授：虽然冠心病治疗中强调血脂控制，但无冠心病或动脉粥样硬化缺血表现却伴明显脂肪肝的患者通常不到心血管科而到消化科就诊，因此，消化科对非酒精性脂肪肝非常重视。研究发现，与冠心病、高血压、代谢综合征相似，此类疾病也是生活方式相关疾病，发病机理存在共同之处。随着人们生活水平提高，甘油三酯及胆固醇摄入增多，造成血管壁及肝细胞周围脂肪堆积，在肝脏中即表现为脂肪肝，所以，脂肪肝与动脉粥样硬化有密切关系。代谢综合征患者一定伴有脂肪肝。另外，有些患者体型不胖，但存在内脏脂肪堆积，也伴有脂肪肝，这其实是早期表现，在此阶段早期干预，则能大大降低冠心病发生。治疗要从源头抓起，一是要改变生活方式，要清淡饮食、低盐低脂低油。二要适当运动。降低体重能很有效地减少脂肪肝及动脉粥样硬化发生。同时，患者还应积极戒烟限酒。此外，在此基础上，还要针对其他危险因素进行控制。这些患者往往伴有代谢综合征，通常体型偏胖，多存在糖代谢异常及血压异常，要用药物干预。很多证据表明，与无脂肪肝人群相比，脂肪肝患者的冠心病发病率及死亡率更高。抗血小板药物、他汀类药物都发挥了很重要的作用。此外，鉴于脂肪肝患者常伴有轻度肝酶升高，有些患者对应用他汀类药物有所顾虑。其实这种肝酶轻度增高是由脂肪肝本身所致，并不代表患者肝功能差。对肝酶轻度增高、冠心病合并非酒精性脂肪肝患者，我们通常不会用他汀类药物进行干预。全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）研究等在上述类型的患者中比较应用或不用他汀类药物，结果发现，随访5年后，他汀类干预组患者的胆固醇水平及肝酶均降低；而未应用他汀类药物的患者肝酶则持续增高。该研究明确表明，他汀类药物是脂肪肝治疗的有效措施，且无需过多担心其安全性。另外，有些患者还可合并应用其他药物如易善复（多烯磷脂先酰胆碱）等，均有助于脂肪肝的治疗。因此，生活方式干预加适当药物治疗能减少脂肪肝，也能减少冠心病发生。

　　《国际循环》：在稳定性冠心病的治疗上，有哪些有效的非介入性的干预策略？

　　朱建华教授：稳定性冠心病的治疗，干预措施包括4方面内容即生活方式干预、危险因素控制、合适的药物治疗及再血管化。除再血管化外，前3种干预措施都是稳定性冠心病患者必须的治疗选择。对动脉粥样硬化，不论稳定性还是不稳定冠心病均应进行生活方式干预。第二，要进行血压、血糖、血脂等危险因素控制；第三，进行药物治疗，药物种类包括缓解症状类、改善预后类、或既缓解症状又改善预后类。其中，能明确改善预后的药物有抗血小板类（阿司匹林、波立维等）、他汀类、β受体阻滞剂以及肾素血管紧张素系统抑制剂（包括ACEI及ARB）4大类。冠心病患者只要无禁忌证，都应该应用上述药物。缓解症状的药物包括硝酸酯类、钙离子拮抗剂以及其他新药如伊伐布雷定等。目前，新药对预后影响的评估还在进行相关临床试验。而老药如硝酸酯类则能明显缓解症状。β受体阻滞剂既能缓解症状又能改善预后。CCB对冠心病患者具有明显的缓解症状的功效，预后研究则相对不足。上述三点就是稳定性冠心病患者除PCI及CABG治疗外必须采取的非介入性干预措施。

　　《国际循环》：随着PCI和CABG等冠状动脉血运重建技术的普及，以及多种抗血小板和抗凝药物的联合使用大大降低了ACS患者血栓事件的发生率。但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，在ACS患者的抗栓治疗中，如何权衡缺血与出血风险，以使患者最大程度的获益？

　　朱建华教授：过去我们认为，ACS患者发病是由于斑块破裂引起血栓形成所致，应抗栓治疗。而就抗栓治疗而言，过去认为出血不可避免，无需过多担忧。但后来研究发现，对冠心病患者尤其ACS患者而言，疏通血管后若大出血风险增高，死亡率会增加，抵消了抗栓治疗的获益，给患者带来不利影响。特别是OASIS系列研究发现，发生大出血的患者死亡风险是无大出血患者的4~5倍。因而，自2007年左右开始，各国指南开始关注抗栓治疗的出血问题，提出抗栓治疗不仅需要疏通血管，还要尽可能降低出血风险。现在则越来越关注缺血和出血之间的平衡。若要最大程度地使患者获益，既要进行抗栓治疗，又要减少出血风险。但往往出血风险较小的药物抗栓效果较弱，而抗栓效果好的药物出血风险相对较大，因此，应用抗栓药物时应对患者进行评估和选择。不仅要对ACS患者进行风险评估分层，还要进行出血风险评估（如CRUSADE出血风险评分、TIMI评分等），结合两种评估结果选择最佳抗栓药物来实现抗凝、抗血小板药物的合理安全应用。