● 当《中国成人血脂异常防治指南》明确指出极高危患者需要积极降脂，LDL-C水平应该降到80 mg/dl( 2.1 mmol/L)。 同时强调对于稳定冠心病等高危患者，LDL-C也需要降到100 mg/dl( 2.6 mmol/L)。
● 纵观NCEP ATP指南，我们不难发现，对冠心病患者的LDL-C达标值，也呈现 "lower and lower"的降脂趋势。
这些已经过循证医学证据充分证实，而究其病生理机制，对于“动脉粥样硬化斑块”认识的深入可以帮助我们理解冠心病患者的降脂治疗策略。关于“稳定型心绞痛患者体内的斑块是否都很稳定”的问题再次引发我们的思考…………

动脉粥样硬化性疾病作为一种全身性、进展性疾病，斑块是其各种临床事件的罪魁祸首。Glagov’s重构模型说明动脉粥样硬化斑块通常首先会往管腔外生长，血管出现代偿性扩张，在病变早期管腔可能并不狭窄；随着病变的进展，血管失代偿，才会在动脉造影中观察到管腔狭窄。临床常见的不稳定性心绞痛、心肌梗死和猝死等急性心血管事件是由于不稳定斑块破裂，血栓形成而致，这时如果减少脂质核心，增厚斑块的“纤维帽”，斑块就能稳定。目前，只有强化他汀治疗被证实有这样的作用。而当我们面对更多的“稳定型心绞痛”患者时，他汀治疗是否还需积极、严格、长期？回答是肯定的——当管腔狭窄，临床表现为稳定型冠心病的相关症状时，并不意味着斑块稳定，这时机体可能已经是"危机四伏"，斑块随时可能破裂，引发相应的临床事件。所以积极的他汀治疗还是必需的。

追本溯源：病理机制证实，稳定型冠心病≠稳定斑块

稳定性心绞痛患者，也会发生斑块破裂

一项包括235例患者的研究采用血管内超声（IVUS）对急性心梗(AMI)患者和稳定性心绞痛(SAP)患者斑块的状态进行评价。结果显示，AMI患者中至少有1个斑块破裂的比例达69%；SAP患者中这一比例也高达31%。与此同时，6%的SAP患者会出现多个斑块破裂（图1）。多项采用IVUS检测的研究证实，稳定性心绞痛的冠状动脉中至少一个斑块破裂的发生率可高达约30%。而急性心血管事件通常是由斑块破裂引发，所以上述比例不容小觑。

多个不稳定性斑块，可能存在于稳定性心绞痛患者中

2005年刊登在《Int J Cardiol》杂志上的一项研究评价了稳定性心绞痛患者冠状动脉中有易损特征的斑块的发生率。结果显示，在67个目标病变中，有44.8%为阳性重构，23.9%为复杂斑块；其中31.3%的患者存在多个复杂斑块。正因如此，作者在结论中指出：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠状动脉中存在多个易损斑块。同时，易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。

稳定性心绞痛患者的斑块成分与ACS患者相似

众多研究证实稳定型冠心病≠斑块稳定，即使在稳定性心绞痛患者中，也可能出现斑块破裂，甚至是多个斑块的破裂。所以，在斑块破裂以前，正确判断易损斑块非常重要。最近刊登在《中华内科杂志》一篇研究通过血管内超声虚拟组织学研究发现，就斑块成分而言，稳定性心绞痛患者（SCAD）和急性冠状动脉综合征（ACS）患者无显著差别（P>0.05）。 该研究共计入选了139例患者，根据临床表现分为AMI：87例；SCAD：52例。用血管内超声虚拟组织学检测发现，纤维成分([52.0±11.9]) %) vs. [54.3±8.5]%， P>0.05)、纤维脂质 ([12.3±10.1]% vs. [13.8±9.5]%， P>0.05)、钙化([14.0±9.1]% vs. [19.3±13.1]%， P>0.05)、和坏死核心([22.0±11.1]% vs. [19.7±5.4]%， P>0.05)均无显著差异。这一结果再次说明稳定性冠心病患者的斑块并不是"病如其名"般的稳定，所以在临床干预时也应该像对待ACS患者那样，积极降脂以稳定/逆转斑块。  

从病理机制到临床：稳定性心绞痛患者可发展为严重的临床事件

尽管稳定型冠心病患者通常的临床表现是由于心肌缺血所致的相关症状，如胸痛、心慌、气短、ST-T改变等；但是这些“稳定”的症状也可能发展为严重的临床事件，如死亡、心肌梗死（主要心血管终点、“硬”终点）和因心绞痛恶化接受血运重建、因心绞痛住院、生活质量下降（“软”终点）。北京安贞医院赵冬教授在第六届世界心脏病预防大会上的报告指出：北京1994~2002年ACS住院患者中，近60%是既往已确诊的冠心病患者。因此，对于冠心病患者，应时刻警惕体内那些貌似“稳定”的斑块，它们往往在瞬间变得“不稳定”。

积极他汀治疗，有效稳定/逆转斑块

他汀降脂，有效稳定/逆转斑块：2003年公布的REVERSAL研究证实对于冠心病患者，阿托伐他汀（80 mg/d）积极治疗能阻断斑块进展。ESTABLISH研究是在东方人群中采用IVUS观察他汀类药物对斑块体积影响的临床研究，显示出阿托伐他汀20 mg治疗，斑块出现逆转（图2）。

除降脂作用外，他汀尚通过其他机制稳定/逆转斑块：尽管氧化LDL-C(OxLDL-C)沉积是导致动脉粥样硬化的重要病理生理机制，但不同的他汀，降低相同幅度的LDL-C时，斑块演变却不尽相同。REVERSAL研究中当LDL-C降低50%时，阿托伐他汀有效阻断斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展。分析其原因，可能与该研究中阿托伐他汀能更大幅度地降低了C反应蛋白(CRP)有关，阿托伐他汀组CRP降低36%，而普伐他汀只降低5%（图3）。而2004年发表的ARMYDA-1研究直接提示阿托伐他汀在稳定性心绞痛患者中有明确的降脂外作用，这种作用与减少PCI术后不良事件有关。

正是基于以上研究，2006年ESC稳定性心绞痛治疗指南专门论及了他汀的降脂外作用：他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。长期他汀治疗中类似的相对获益也在治疗前不同胆固醇水平的患者中观察到了，即使是那些胆固醇水平"正常"的患者。

遵循循证证据，坚持长期治疗：4S、LIPID、CARE和HPS等研究一致显示，稳定型冠心病患者中他汀治疗明显获益，随后的TNT研究证实对于稳定型冠心病患者而言，将LDL-C降至70mg/dl能够进一步减低心脑血管事件发生的危险。基于上述研究，2007年，《中国血脂异常防治指南》力荐冠心病患者的降脂治疗要更积极，将降低LDL-C作为首要目标，并强调对于稳定冠心病等高危患者LDL-C也需要降到100 mg/dl( 2.6 mmol/L)。而2007《WHO心血管病预防指南》明确要求：他汀治疗要长期坚持，终生服用。

小结及展望

2008 ACC 血脂领域的几个著名研究结果的公布进一步巩固和加强了他汀在CHD治疗中的基础地位：其中ENHANCE研究证实依折麦布联合辛伐他汀无额外获益。

动脉粥样硬化是一种全身性、进展性的病变，斑块是其各种临床事件的罪魁祸首，稳定性心绞痛患者并不意味着斑块稳定。斑块可能随时破裂，引发相关临床事件，应当及时给予他汀类药物积极降脂治疗，能够有效稳定/逆转斑块。而且这种治疗应该长期坚持，持续终生。