David S Liebeskind    美国加利福尼亚大学洛杉矶分校

　　急性缺血性卒中血管内治疗试验

        近期急性缺血性卒中（AIS）血管内治疗的2项长达8年的随机对照试验（RCTs）未能证明血管内治疗的益处，令人震惊。IMS（International Management of Stroke）Ⅲ试验中，与标准静脉溶栓相比，动脉内使用药物和装置未增加获益。MR RESCUE（Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy）试验中，机械血栓切除术并不优于药物治疗。而最近发表的另2项试验发现，支架取栓器比标准机械血栓切除术有明显优势。试验者公布，新的支架取栓器使治疗显著现代化。我们着手另一项试验及投入大量资源前，需质疑最近研究结果。

　　有较好侧支循环的急性缺血性卒中患者预后良好

　　来自IMS Ⅲ，MR RESCUE，SWIFT（SOLITAIRETM FR With the Intention For Thrombectomy）和TREVO2（Randomized Trial Evaluating Performance of the Trevo Retriever Versus the Merci Retriever in Acute Ischemic Stroke）研究数据一致验证了AIS侧支灌注重要性。IMS Ⅲ试验中，对 331例患者治疗前进行侧支血管分级评估，278例（84%）患者有足够侧支血管。较丰富的侧支血管和成功的血管再通、再灌注与好的预后相关（90天时改良Rankin量表［mRS］评分0～2）。MR RESCUE研究中，侧支再灌注或半暗带模式对预后良好有预测作用。SWIFT研究发现，较好的侧支循环与脑梗死溶栓（TICI）2b或3级再灌注（P=0.019）、较好的7天住院美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）中位数（P<0.001）和90天mRS评分（P<0.001）相关。同样，TREVO2试验中，更好的侧支血管分级（比值比［OR］1.85）（P=0.003）预测90天时预后较好。

　　时间和影像学检查将是患者侧支循环分类的依据

　　卒中症状出现的最初几小时，患者侧支再灌注程度的多样性强调时间的重要性。侧支循环较差和相对严重神经功能缺陷的患者通过迅速再血管化治疗可减少缺血性损伤，随后阶段将不对此类患者介入治疗，治疗只考虑侧支血管存活相对较好的患者。影像学检查用于选择理想的侧支循环代偿后仅有小范围损伤的患者。卒中症状出现后几小时内确保有较好侧支循环的患者再血管化治疗结果和预后较好。总之，患者表现基于时间，时间对急性缺血性卒中影响较大。未来血管内治疗试验可能将侧支循环作为介入治疗的筛选标准，分类不仅基于时间，也包括影像学检查。选择最佳患者治疗可能比追求治疗方法更重要。