中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外心血管病医院 肺血管病诊治中心 熊长明
　　1.静脉血栓栓塞症复发风险评估
　　静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是临床常见病，包括肺栓塞(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)，其发病率约为1/1000( 人· 年) ，在1/3的患者中，深静脉血栓形成合并肺栓塞。VTE易复发，VTE患者队列研究表明5年后复发的风险是20% -25% ，而不明原因的VTE患者复发风险超过25%。复发的风险主要取决于是否存在继发性或原发性危险因素，不同患者间差异很大。对于渡过急性期后的VTE患者，继续抗凝治疗可以有效地抑制血栓的扩展，预防PE和DVT的复发。短期的抗凝有可能导致VTE的高复发率，而长期的抗凝可能增加出血风险。因此，评估栓塞复发的风险对于权衡抗凝治疗的出血风险和获益非常重要，只有栓塞复发的高危患者才能从长期抗凝治疗中获益，而低危患则不必为此承担出血的风险。
　　20 世纪90 年代以来，随着临床研究水平的提高和实验室检测技术的进步，原发或复发VTE的更多危险因素被发现，这些危险因素包括临床特征和实验室标志物。增加VTE复发风险的临床特征包括：①男性；②原因不明的VTE（即并非由一过性危险因素导致的栓塞，如外科手、外伤、妊娠或应用雌激素等) ；③肺栓塞或近端深静脉血栓形成；④ 栓塞事件>2次；⑤腔静脉滤器；⑥持续应用雌二醇；⑦癌症；⑧栓塞后综合征；⑨静脉栓塞残留；⑩肥胖。增加VTE复发风险的相关实验室标记物包括：①高浓度的纤维蛋白原、因子VIII或因子IX；②高同型半脱氨酸血症；③ V Leiden 因子突变；④因子II G2021O A( 凝血酶原突变) ；⑤D-二聚体升高；⑥凝血酶产生增加；⑦部分缺乏抗凝血酶、蛋白C、蛋白S或组织因子途径抑制剂；⑧抗磷脂抗体。
　　不过，尽管目前已经发现了很多VTE复发的临床和实验室相关危险因素，但理想地预测个体栓塞复发风险仍然是一个难题。未来应该找到更为准确且简便易行的预测复发风险的指标或建立可靠的预测复发风险的模型。
　　2.静脉血栓栓塞症个体化抗凝治疗策略
　　急性VTE后期抗凝时间长短需要根据患者的具体情况来确定，而不应该一概而论，即个体化抗凝治疗。制定合理的抗凝时程需要考虑以下几方面：(1)是否存在导致VTE发生的危险因素；（2）造成VTE发生的危险因素是否消失，这些危险因素可分为短期可消除因素（如制动、外伤、手术、长途旅游、口服避孕药物等）和不可消除因素（如恶性肿瘤、易栓症、抗蛋白S、蛋白C缺陷、凝血酶障碍、抗磷脂抗体综合征等）；(3)急性期VTE治疗是否及时和有效；（4）是否存在VTE高复发风险以及抗凝导致的出血风险；（5）抗凝治疗的耐受性以及患者的意愿。按照这种策略针对不同患者制定不同的抗凝时程：(1)对于存在短期可消除的危险因素的首次发作VTE患者，一般来说，建议抗凝治疗至少维持三个月，而VTE危险因素长期存在的患者需要长期抗凝治疗。(2)对于首次发生的不明原因VTE，抗凝治疗应至少维持6个月，如果患者VTE复发风险高，而出血风险小，且愿意接受长期抗凝治疗，建议无限期的抗凝治疗，并定期评估患者的获益与复发和出血风险。（3）对于复发的VTE患者推荐无限期抗凝。（4）急性肺栓塞后期抗凝过程中需要定期评估治疗效果，对已经形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者需要长期抗凝治疗。(5)对于大部分伴有癌症的VTE患者，应首选单独使用低分子量肝素抗凝治疗，疗程至少持续3到6个月，或者整个癌症病程及化疗期间持续抗凝，如果患者不能长期使用低分子量肝素，也可给予华法林抗凝，使国际标准比值（INR）维持在2.0-3.0。
　　此外，决定抗凝时程不仅需考虑VTE复发风险，还需评估出血的风险。抗凝治疗期间出现大出血的危险因素主要包括：①高龄，尤其75岁以上；②既往胃肠道出血，尤其不具有可逆原因的；③既往非心源性卒中、慢性肾脏或肝脏疾病；④合用抗血小板治疗（若有，可能尽量避免）；⑤其他严重的急慢性疾病；⑥抗凝控制欠佳；⑦抗凝监测不理想。