正方观点：PCI 应该在 FFR 指导下进行

　　宁波市第一医院  王胜煌  周宏林

　　FFR 应用的临床特点

　　FFR 有许多独特的方面，区别于其他冠状动脉生理指标如冠状动脉血流速度储备（CFR）。FFR的正常值上限是 1.0，FFR数值有良好的可重复性和极少受血液动力学干扰；研究显示，FFR 重复测量的变异系数为 1.6%，在应用起搏改变心率、硝普钠改变血压和多巴酚丁胺改变心肌收缩力等条件下 FFR 前后无显著变化。

　　FFR 的界值明确，可准确区分出无血液动力学异常但导致心肌缺血的冠状动脉狭窄病变，如果FFR值＞0.80提示该支血管的狭窄病变不可能导致显著的心肌缺血，可以延迟干预和安全的药物治疗。

　　FFR 空间分辨率高，将压力导丝放至冠状动脉血管的远端，即可以测量 FFR 和确定该病变血管是否导致心肌缺血。在冠状动脉存在串联的狭窄时FFR数值可能不正常，每个狭窄都可能会影响FFR值，术者可以在最大充血状态下慢慢回撤压力导丝，根据压力梯度变化识别有意义狭窄病变位置。

　　FFR的核心价值

　　如果一个狭窄病变引起心肌缺血、导致心绞痛症状，那么通过支架置入可以缓解患者的症状、改善生活质量和降低长期心脏事件发生率的风险。

　　对未诱发心肌缺血的狭窄病变进行处理，并不能改善缺血、改善患者的症状和预后。这就是 FFR 指导血运重建核心价值所在。

　　在 FAME 研 究 中，相对于单纯的冠状动脉造影判断，在50%～70% 的狭窄病变中大约 35%发现FFR值有意义，而程度 71%～90%的狭窄病变中20%患者FFR值无意义。单凭冠状动脉造影决策和指导 PCI 治疗的准确性已经广泛受到质疑。

　　血 管 内 超 声（IVUS） 和 光 学 相 干断 层 扫 描（OCT）能提供详细的斑块视觉信息，同时可测量最小管腔面积（MLA）和狭窄病变的长度等参数，综合这些参数来预测狭窄病变导致缺血可能，进而准确地识别哪些狭窄病变应该 PCI 干预。长期以来认为 LMA<4 mm2可导致心肌缺血、需要介入干预，Park 等的研究发现MLA<2.4 mm2才可以预测 FFR<0.8，但实际上 MLA<2.4 mm 的狭窄病变中仅有 37%FFR 值 <0.8。上述研究显示出解剖学评价和功能学评价之间的巨大差异。

　　循证医学的支持

　　单支临界狭窄病变是否需要 PCI处 理 以 及 PCI 处 理 后 能 否 获 益，DEFER 研究提供了明确的答案。该研究入选 325 例单支临界病变患者，FFR＜0.75 患者均行PCI为对照组，FFR≥0.75的患者随机分为延迟组和PCI组。随访5年延迟组和PCI组无事件生存率相同（89% vs. 83.3%；P=0.27），但高于对照组，提示FFR<0.75是患者导致心源性死亡或者AMI 的重要评价危险指标。即使对此类患者进行了 PCI，也无法改变患者的预后。延迟PCI组心脏死亡率为2.2%、靶病变再次血运重建率为5.6%，无MI发生，两组之间的心绞痛缓解率相似，提示FFR>0.75患者PCI未能带来获益。DEFER 研究的结果确立FFR<0.75 是狭窄病变PCI的临界值，无缺血证据的狭窄病变药物治疗是安全有效、PCI无获益的观点。

　　FAME研究人选1005例2、3支冠状动脉狭窄>50%的患者，行PCI并置入药物洗脱支架（DES），被随机分配至冠状动脉造影指导PCI组和FFR指导PCI组。冠状动脉造影指导PCI组所有“看上去需要”的病变都行PCI治疗，FFR组必须FFR<0.8才给予支架治疗，第一年的随访结果显示FFR指导组死亡、MI、再次PCI和CABG的综合比率降低了28%，MI和死亡比率降低34%，冠状动脉造影指导的PCI组患者置入较多的支架（P<0.001）；FFR指导PCI组心绞痛缓解人数高于对照组（P=0.20）， 主要终点事件FFR指导PCI组发生率低（P<0.02），复合终点事件显著减少。FFR组住院天数更少（3.7 vs. 3.4 ），并且治疗费用更少（5332 vs. 6007 美元），1 年和2年的 Kaplan-Meier 曲线表明，FFR 指导PCI组早期即有获益。

　　FAME研究验证了“功能血运重建”理念，即有缺血证据的狭窄病变置入支架、无血液动力学影响的病变药物治疗。通过这种方式，支架置入获益最大化、风险最小化，这种方法是功能血运重建， 而不是解剖学血运重建。

　　对于多支复杂病变的患者具有特殊的意义，根据冠状动脉造影结果，被判定是3支血管病变的患者，而根据FFR 的测定结果，只有 86％是2支血管或更少血管病变。

　　FAME2 研究是比较稳定性单支或多支病变冠心病 FFR 异常患者 PCI和药物优化治疗的效果。原计划入选1600 例患者随访 2 年。中期分析显示 FFR 指导 PCI 组与药物治疗组相比在重新住院率和急诊血运重建方面（可替代心肌梗死或死亡而作为衡量指标），在统计学上有显著的降低。因此，FAME2 独立数据安全性委员会（DSMB）建议停止研究。考虑到FFR 评估在中期分析中表现出对患者具有明确好处，DSMB 担心继续将患者入组仅接受药物治疗组是不道德的。DSMB 认为入组更多的患者也无法改变当前的结果。

　　基于FAME研究FFR指导PCI的循证证据，对于缺乏心肌缺血客观证据的稳定性冠状动脉疾病，FFR指导PCI可显著获益，2010ESC的PCI指南将推荐级别修改为Ⅰ/A，2011 年AHA 的PCI指南中指出 FFR 对于稳定性冠心病的PCI同样有指导意义，为Ⅱa/A类推荐。