高血压合并冠心病心力衰竭1例

　　杨颖  上海市同济医院心内科

　　主诉：患者女性，73岁。因"反复胸闷、气促2个月，加重2天"入院。现病史：患者2个月前活动后出现胸闷、气促等不适，夜能平卧，伴双下肢水肿，于外院予利尿、平喘治疗后症状改善。2天前无明显诱因再次出现胸闷、气促且不能平卧遂来我院，为进一步诊治收入院。既往史：高血压病史40余年，血压最高170/100 mm Hg，平时服"珍菊降压片，2片tid"，血压控制在140/90 mm Hg左右。糖尿病病史8年，口服"二甲双胍0.5 g bid"，未规律监测血糖。吸烟40余年，7支/d。否认高血压、糖尿病等家族史。

　　体格检查：血压140/80 mm Hg，心率102次/分，体重指数24.65 kg/m²。神清、气促、端坐位，颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，两下肺可闻及湿性啰音。心律不齐，各瓣膜区未闻杂音。双下肢水肿。辅助检查：血常规：白细胞7.0×10⁹/L，血小板238×10⁹/L，血红蛋白117g/L。尿常规：无明显异常。血生化：尿素氮4.6 mmol/L，血肌酐50 μmol/L，尿酸447 μmol/L；谷丙转氨酶11 IU/L，血钾3.4 mmol/L；空腹血糖7.01 mmol/L，糖化血红蛋白7.3%；低密度脂蛋白胆固醇1.79 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.67 mmol/L，甘油三脂1.22 mmol/L；肌钙蛋白T 0.21 ng/dl，脑钠肽2620 pg/ml。心电图：窦性心动过速，偶发室性早搏，左心室高电压，下侧壁ST段压低，T波倒置。胸片：心影增大，主动脉硬化。超声心动图：左室壁节段性运动异常，左心室心尖部室壁瘤形成，左心室射血分数43%，左心房内径43 mm，左心室舒张功能减退。入院后检查：肌钙蛋白T 0.04 ng/dl；血糖12 mmol/L； 动态血压监测：平均血压125/70 mm Hg，最高148/87 mm Hg。血压负荷SBP 29.6%。Holter动态心电图：窦性心律76次/分，房性早搏45次，室性早搏4810次，呈多源性，室性早搏连发1次，频率为74次/分。冠状动脉造影：左主干未见狭窄，左前降支近段局限性狭窄90%；左回旋支远段60%狭窄；右冠状动脉弥漫性40%～60%狭窄，D1近段75%～90%狭窄，近段偏心性50%狭窄。于左前降支近段置入B.Braun 3.0 mm×19 mm药物支架1枚。

　　诊断：高血压病3级，极高危组；高血压性心脏病；心律失常（室性早搏）；NYHA心功能Ⅲ级；冠心病、缺血性心肌病；2型糖尿病。

　　诊疗计划：行降压、调脂、控制血糖、强心及利尿治疗。洛汀新 10 mg qd，呋塞米20 mg qd、螺内酯20 mg qd，美托洛尔47.5 mg qd，阿司匹林100 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，氯吡格雷75 mg qd，瑞格列奈0.5 mg tid。

　　转归：好转。

　　讨论：患者冠心病PCI术后，需强化抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、稳定斑块治疗。患者具有多个危险因素，既往控制不佳，是血管病变迅速进展的重要影响因素。加强患者教育，嘱其严格控制危险因素，包括降压、调脂、降血糖、戒烟，选择强适应证药物，努力达标，做好二级预防。