杨杰孚   北京医院 

电解质紊乱主要影响心肌动作电位，对心肌应激性及传导性也有影响，严重电解质紊乱激动起源异常、传导异常、心脏停搏、心室颤动。电解质紊乱引起的的心电图（ECG）改变及心律失常并不少见，但漏诊较多。本文将简要回顾常见电解质紊乱引起的ECG改变、心律失常及其治疗。

一、 高钾血症

当血钾浓度>5.5 mmol/L时，ECG出现高尖T波、表现为两支对称，基底部狭窄，即“帐篷状T波”，为最具特异性的改变。但有报道称特征性的T波改变仅22%。随着血钾浓度的继续增高，可出现QRS波群的振幅降低、均匀增宽、时限延长，甚至呈左束支或右束支传导阻滞图形。当血钾浓度>7 mmol/L时，可出现P波振幅降低，P波时限延长；>8 mmol/L时，P波往往消失，即所谓窦室心率。  此外，严重高钾血症可引起ST段抬高，类似急性心肌缺血，需与急性心肌梗死鉴别。

可出现各种心律失常，以缓慢型为主：常见窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及室内传导阻滞等，严重时可出现心室静止或心室颤动而死亡。

必须及时处理，否则危及生命。（1）治疗原发病（如急慢性肾功能不全）；（2）减少或去除诱发因素，如ACEI可引起血钾增高，当合用保钾利尿剂时易诱发高钾血症，因此应谨慎联用；（3）加强钾排泄，静脉输注葡萄糖加胰岛素，将细胞外的钾移入细胞内；（4）严重心律失常时可输注钙剂。以上治疗无效或尿毒症引起的高钾，透析是最好的治疗方法。

二、低血钾症

ECG表现为T波振幅降低、平坦或倒置，u波振幅增高，等于或大于同导联T波振幅；随低钾程度加重，u波可显得异常高大；严重低钾时可出现ST段下移。

可出现各种心律失常，以快速性心律失常为主：常见窦性心动过速，窦性过早搏动，室性心动过速，心房颤动、扑动等，严重者可出现尖端扭转型室性心动过速、心室颤动而死亡。

应及时纠正病因，常见原因有摄入不足、丢失过多及分布异常。同时补充钾盐。当顽固性低血钾合并心律失常在充分补充钾盐仍然不能纠正时，应注意可能同时合并其他电解质紊乱或酸碱平衡失调，如低镁血症。因此应当同时处理，尤其是补充镁盐往往能起到良好作用。

三、低镁血症

镁代谢异常以低镁血症常见，而高镁血症比较少。

早期ECG表现为T波振幅增高，慢性或严重缺镁时P及QRS波群电压降低，PR间期延长，QRS波群增宽，ST段下移，T波切迹、钝挫、低平或倒置。

可以出现各种心律失常，如房性、室性过早搏动，室性或室上性心动过速、心房颤动，甚至出现室性颤动。

首先应纠正病因，常见原因有：摄入减少、营养不良、消化系统疾病吸收不良或排出增加，肾脏疾病及利尿剂的使用导致排泄增加。当出现急性快速性室性心律失常时可以使用5%硫酸镁10 ml加入5%葡萄糖溶液40~100 ml稀释后静脉点滴或门冬氨酸钾镁10 ml静脉注射。非快速性心律失常（频发早搏、短阵室速等）可以将门冬氨酸钾镁稀释后静脉点滴或口服。

四、高钙血症ECG表现为ST段缩短甚至缺如，QTc间期缩短。严重时可合并T波时限延长，高钙血症通常不影响P波和T波的形态，QRS波群时限和PR间期往往无变化。心律失常包括心动过缓、房室传导阻滞甚至心室颤动等。

以治疗原发病为住。高钙血症比较少见，常见原因为甲状旁腺机能亢进、骨髓瘤或骨转移瘤，肾上腺皮质功能亢进等。钙对心肌的影响类似洋地黄作用，增加心肌收缩力，加速心肌复极过程，故在使用洋地黄时不宜同时补钙，以防止心室颤动而猝死。

五、低血钙症

ECG表现为ST段平坦延长、QTc间期延长、T波形态及方向保持正常，通常T波与u波融合。在单纯性低血钙中，对心率、心律及P波和QRS波群形态、时限多无明显的影响。

首先治疗原发疾病：肾功能衰竭、肾小管酸中毒、甲状旁腺机能降低，长期腹泻等。对于严重低血钙的患者，可以口服或静脉注射葡萄糖酸钙或绿化钙，在慢性肾功能不全的患者，在纠正低钙的同时应更加重视治疗高钾。

六、电解质紊乱的临床特点

1. 大多数情况下非单一电解质紊乱，而是两种或多种电解质紊乱同时存在，如低钾常伴随低镁，高钾常合并低钙;
2. 常伴有酸碱失衡，如高钾合并酸中毒，低钾合并碱中毒;
3. 掺杂因素多，如本身疾病（肝肾功能障碍等）;
4. 药物的影响，如利尿剂，ACEI等;
5. 个体差异大。

因此，在分析电解质紊乱引起的ECG改变及心律失常时必须结合每个人的具体临床情况综合判断及处理。