刚刚过去的2023年，多部冠状动脉疾病（CAD）相关指南/共识更新或发布，如《2023 AHA / ACC / ACCP / ASPC / NLA / PCNA慢性冠状动脉疾病（CCD）患者管理指南》[1]（以下简称《AHA CCD指南》）、《2023 ESC急性冠状动脉综合征（ACS）管理指南》[2]（以下简称《ESC ACS指南》）、《ESC CAD抗栓治疗共识》[3]，在CAD的风险评估、检查和治疗等方面引入了更多精细化管理理念，对临床实践指导意义重大。本刊特邀南昌大学第二附属医院程晓曙教授解读更新亮点，并就缺血风险的评估、抗栓治疗决策等热点话题展开分享。

聚焦理念：以患者为中心综合管理，抗栓治疗方案个体化

《国际循环》2023年更新或发布的《AHA CCD指南》《ESC ACS指南》《ESC CAD抗栓治疗共识》所反映的治疗理念存在哪些共通之处？

程晓曙教授：近年来，指南重要的转变之一就是提出“以患者为中心、综合管理”的理念。在风险评估时，需要综合考虑患者的躯体、情感和社会需求，除了传统的“三高”等危险因素外，还纳入了非传统因素，比如：患者的心理状态、社会关系和经济状况。此外，应用新兴影像学技术如血管内超声（IVUS）、光学相干断层成像（OCT），也可为血管疾病的评估提供更多信息。通过患者教育、医患互动，鼓励患者积极参与到治疗的共同决策之中；倡导多学科团队协作，包括心内科、心理科、营养科，对患者进行综合管理。

其次，近年来，指南对于抗栓治疗药物的推荐意见更加趋于个体化。随着支架技术和腔内影像学的发展，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的双联抗血小板治疗（DAPT）时长有缩短趋势，但仍需根据患者的血栓栓塞和出血风险制定抗栓方案，找到血栓-出血的平衡点，而不可“一刀切”。对于高缺血风险而出血风险较低的患者，可以考虑延长DAPT，或者抗凝联合抗血小板药物的双通道抗栓治疗（DPI）。

风险评估：多维度综合判断，有助于识别CCD高缺血风险患者

《国际循环》您提到CCD患者需要进行综合管理，根据缺血和出血方案制定个体化的治疗方案。那么，在临床中如何识别高缺血风险的CCD患者？

程晓曙教授：临床医生需综合考虑患者的各种危险因素，包括：生活方式、心理和社会状态、合并疾病、冠状动脉病变情况、结合影像学检查判断患者是否存在高缺血风险（表1）。2023年《AHA CCD指南》将抑郁等心理状态纳入了缺血风险考量，有研究显示，20%~40%的CCD患者伴有抑郁和焦虑等心理健康问题[4，5]，而消极的心理状态与主要心血管不良事件（MACE）风险升高相关[6]。多血管床疾病[CCD合并外周动脉疾病（PAD）或脑血管疾病]患者的缺血风险显著升高，但临床中合并PAD情况并未受到足够重视，临床医生可通过简单的辅助检查如踝肱指数（ABI）<0.9或下肢血运重建史来筛查合并PAD患者。

2019年《ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南》[7]也曾提出相对简明的高缺血风险定义，且这一定义在2023年《ESC CAD抗栓治疗共识》中仍在沿用，可供临床参考（图1）。

治疗选择：对于全身性栓塞风险高危的CCD患者，DPI带来临床净获益

《国际循环》CCD患者病情复杂，抗栓治疗方案的制定十分考验临床医生对个体情况的判断。结合指南和共识的推荐意见，请问DAPT和DPI的适用人群如何进行区分？两种治疗策略可带来何种获益？

程晓曙教授：临床医生需考虑患者个体情况来判断（表2）。《AHA CCD指南》建议，DPI的适用人群聚焦于高缺血风险、且中低出血风险的CCD患者，推荐级别为Ⅱa，且未规定使用时间限制；而DAPT为Ⅱb类推荐，聚焦于伴心肌梗死病史的低出血风险的患者，且最长使用时间为3年，该使用时间限定主要是基于既往延长DAPT的循证证据，如PEGASUS-TIMI 54试验[8]（中位随访时间33个月）显示阿司匹林+替格瑞洛60 mg bid可降低MACE，但大出血风险增加；在DAPT研究[9]中，延长氯吡格雷+阿司匹林至支架术后30个月，在显著降低主要心脑血管事件的同时，也增加全因死亡风险和大出血风险。

《ESC CAD抗栓共识》指出，DPI方案（即利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林）尤其适用于长期卒中风险较高（如既往卒中或合并PAD），或合并其他危险因素（包括糖尿病、肾功能不全和心衰）的患者；之前2020年《亚太高危CCS抗栓共识》[10]则有更明确的区分，推荐DPI用于非手术相关的全身性栓塞风险高的患者，包括：残余冠脉多支病变、多血管床疾病、既往卒中或心肌梗死。

上述推荐意见参考了COMPASS研究[11]的入组标准，并且在这些高危CCS患者中，DPI较阿司匹林单药获益更多（图2）。此外，DPI方案也带来了卒中风险降低的获益，显著降低缺血性卒中/不明原因卒中相对风险49%，出血转化相对风险65%（图3）[12]。

加强学习、规范实践，缩小指南与现实之间的鸿沟

《国际循环》结合我国现状，上述指南/共识对于我国CCD疾病管理具有怎样的参考价值？

程晓曙教授：慢性冠心病人群需要综合管理，在危险因素管控基础上，抗栓治疗必不可少，包括抗血小板和抗凝治疗。抗血小板药物在冠心病二级预防中一直占据基石地位，但近年来越来越多的研究显示，对于伴高缺血风险、低至中度出血风险的CCD患者，DPI可降低长期MACE风险，为患者提供净获益，是一种优选的抗栓治疗策略。

但在真实世界中，我们还是需要加强对于指南的理解，弥补指南与现实的鸿沟。2023年一项真实世界研究[13]发现，在819例PCI术后完成初始DAPT治疗的患者长期抗栓方案选择中，符合指南推荐的DPI治疗标准者占6.7%，但实际使用率为0%；相较之下，DAPT的指南推荐和实际用药差距则较小（9.6% vs. 6.7%，图4）。这提示，临床医生需要积极学习指南/共识提倡的治疗理念，识别DPI适用人群，以患者为中心、个体化制定抗栓策略，最终降低MACE风险，使患者获益。

总结

近年来的CCD指南/共识强调“以患者为中心”的治疗理念，对于抗栓方案的推荐也更加个体化。临床医生需要综合考虑患者的危险因素、合并疾病、既往冠脉病变情况，结合辅助检查识别高缺血风险人群，结合出血风险，制定长期抗栓治疗策略。其中，DPI方案对于全身性栓塞风险高（尤其是冠脉多支病变、卒中风险高、多血管床疾病）的患者是一种优选的治疗方案。临床医生应当将指南/共识推荐真正转化为临床实践，以进一步改善患者结局。

程晓曙 教授

南昌大学第二附属医院

医学博士，二级教授、主任医师、博士生导师。教育部心血管介入治疗技术与器械工程研究中心（南昌）主任，江西省心血管病临床医学研究中心主任，南昌大学第二附属医院心血管病防治中心主任、心内科首席专家。获卫生部有突出贡献中青年专家，中华医学会心血管病分会杰出贡献奖，全国优秀科技工作者。

兼任美国心脏病学会会员（FACC），欧洲心脏病学会会员（FESC），中国胸痛中心联盟副主席，中国心衰中心联盟副主席，中国房颤中心联盟副主席，中国心脏康复中心联盟副主席，中国心血管医师创新俱乐部副主席，中国医师协会胸痛分会常委，中华医学会心血管病分会和心电生理和起搏分会专家会员，中国医促会心血管病分会常委，中国老年医学会心血管病分会常委，中国精准营养学会候任主任委员，江西省研究型医院学会会长，江西省心血管健康联盟主席。

承担国家十二五/十一五科技支撑计划重大项目、国家自然科学基金等项目30余项，累计科研经费5000余万元。发表论文300余篇，其中200余篇论文被SCI收录，出版专著主编19部，先后获教育部高校科学研究优秀成果奖一等奖、省自然科学一/二等奖、省科技进步一/二等奖等25项科技成果奖励。

参考文献

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2. Byrne RA， et al. Eur Heart J. 2023; 44(38): 3720-3826.

3. Valgimigli M， et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2023; 9(5): 462-496.

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13. Greco A， et al. Am J Cardiol. 2023; 199: 7-17.

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