心脏移植是晚期心力衰竭患者的首选治疗方法，但伴随的肾功能或肝功能障碍为心脏移植带来困难。目前，迫切需要对心肾联合移植和心肝联合移植的明确指导。在此背景下，美国心脏协会（AHA）最新发布科学声明，旨在为心-肾联合移植和心-肝联合移植的患者选择和移植后的管理提供可行的方法。本刊整理相关要点，邀您一睹为快。

心肾移植

心脏移植等待者的慢性肾脏病（CKD）评估

紧急心脏移植评估时，当综合评估和延长血流动力学优化不可行时，在没有记录的肾脏疾病的情况下，如果心脏移植能及时进行，并发症最小，观察到的肾功能障碍可能是急性和可逆。表1总结了紧急心脏移植下的生物标志物等。

心肾同步移植建议

关于心-肾同步移植（SHKT）资格标准的共识越来越多。2016年国际心肺移植学会列出的心脏移植标准提出，不可逆肾功能不全（GFR < 30 ml?min /1.73 m2）是心脏移植的相对禁忌证。2019年的共识会议建立了SHKT的国家标准，包括以下内容:

1. 确定GFR < 30 ml?min /1.73 m2的患者可考虑进行SHKT。

2. 确定GFR为30~44 ml?min /1.73 m2，且有明确的CKD证据，如肾脏体积小或持续蛋白尿> 0.5 g/d，且血流动力学稳定的患者，可能符合SHKT的个体化标准。

3. GFR为45~59 ml?min /1.73 m2的患者可能不适合SHKT。

基于上述建议的SHKT等待者评估流程如图1所示。

心-肾移植的手术考虑

SHKT的解剖规划需进行全面的病史和体格检查来指导术前影像学检查。除通过双源血管超声来确定血管通畅性，有必要进行平扫CT，用以确定肾移植的合适靶动脉。一条腹股沟应保持无血管导管，包括临时机械支持装置，以便放置同种异体移植物。SHKT的主要手术考虑是肾移植的时机：同步（单次手术）与分期（心脏移植后进行肾移植）。心脏移植后，受体可能立即出现血流动力学不稳定或需要高剂量的收缩或血管升压素支持，增加手术的复杂性并损害移植肾的功能。回顾肝肾移植的经验表明，分期肾移植与肾功能改善、移植物和患者存活率增加相关。分期方法具有血流动力学和稳定的益处，因此可能被认为是SHKT的最佳方法。如果心脏移植后无法进行肾移植，则需要适当的分配机制，以确保肾脏能及时重新分配给其他等待者。

先移心后移肾

对于移植前肾功能不全或发生意外的严重移植后AKI患者，先移心后移肾（KAHT）可能是SHKT的替代方案。接受KAHT治疗的患者通常在透析开始前接受移植，并经常接受活体供体移植；目前还没有关于使用来自不同供体的器官所产生的免疫学结果的报道。

心-肾移植的免疫抑制

对SHKT免疫抑制的具体考虑是，基于钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）的肾毒性，并延伸到诱导治疗和维持免疫抑制的选择。各中心实践不同，但心脏移植团队通常会通过免疫抑制水平进行指导。

心肝移植

心-肝同步移植建议

目前，尚无关于心-肝同步移植（SHLT）的共识标准。对考虑进行伴有肝脏疾病的移植的晚期心力衰竭患者的评估，主要集中在肝脏疾病是否可以通过改善心脏功能而逆转，或是否进展到足以影响围手术期风险或需要双器官移植。一个重要的考虑因素是确定何时进行肝活检。右侧心脏压力的急慢性升高均可导致门静脉高压和肝脏合成功能障碍。Fontan相关性肝病（FALD）可能需要根据患者的年龄进行特殊考虑；FALD纤维化的组织学证据通常在Fontan术后至少10年观察到。对于心脏移植等待者的肝脏疾病的评估建议如图2所示。

SHLT最常见的心脏指征是心脏性肝硬化，通常由先天性心脏病引起，特别是FALD。SHLT的其他心脏适应证包括可通过肝移植治愈的伴有心脏并发症的代谢性疾病，包括家族性高胆固醇血症和变异型甲状腺素运载蛋白淀粉样变性。

心-肝移植的手术考虑

序贯心-肝移植是SHLT最常见外科手术方法，心脏和肝脏是彼此分开的。心脏移植在心肺转流中进行，之后受体在开胸的情况下脱离心肺转流。然后，通过静脉-静脉旁路或体外膜氧合进行肝移植，在这种情况下，可以使用外周或中心插管。

在整体SHLT手术中，心脏和肝脏是在连接的下腔静脉保持完整的情况下获得。这两个器官几乎是在体外循环时同时植入，同时进行再灌注，缩短了肝脏缺血时间。整体移植技术在某些情况下可能有利，例如在FALD患者中，可以保护肝脏避免更长的冷缺血时间以及心脏的代谢和血液动力学紊乱，但序贯与整体SHLT手术的获益仍存争议，且不同中心的结果不同。然而，这两种技术的结果具有可比性，据报道1年生存率约为90%~100%。

先移肝后移心（HALT）是一种利用供体肝脏免疫保护的独特方法。在7例前瞻性血流交叉配型阳性的高度同种异体致敏的心-肝移植等待者中，HALT几乎消除了供体特异性抗HLA抗体，并预防了不良免疫结果，尽管没有对照组，7例患者中有5例接受Eculizumab（依库珠单抗）进行强化免疫抑制。在这项研究中，供体心脏的缺血时间比供体肝脏短（4 h vs 24 h）。尚不清楚这种方法是否适合于其他中心。

心-肝移植的免疫抑制

与心脏移植受者相比，SHLT受者特定的免疫抑制因素与SHLT排斥风险较低有关，这可能与循环可溶性HLA抗原的存在有关，这些抗原来源于肝脏同种异体移植物，作为循环抗体的“抗原池”。而在SHKT中，特异性免疫抑制考虑的重点是通过使用诱导免疫抑制尽量减少CNIs的肾毒性，并避免CNIs与增殖信号抑制剂（PSIs）联合使用，以免增加肾毒性。

没有证据表明诱导免疫抑制对肝移植受者有益。因此，考虑到SHLT中肝脏的免疫保护作用，在没有肾功能不全的情况下，当预期CNI延迟启用时，诱导免疫抑制可能不是常规指征。与SHKT相反，基于SHLT中肝脏潜在的免疫保护作用，SHLT中可能会使类固醇最小化或消除，这一点尚未确定。在SHLT人群中使用不含CNI的治疗方案是否降低心脏移植排斥的风险也尚未确定。

结 论

多器官移植（MOT）是晚期心力衰竭伴有晚期肾脏或肝脏疾病的解决方案。表2描述了SHKT和SHLT尚未解决的问题。本次AHA科学声明总结了用于评估晚期心力衰竭患者并发肾脏或肝脏疾病的最新诊断和预后算法，并提出评估SHKT和SHLT等待资格的建议。在供体器官短缺的情况下，SHKT和SHLT须平衡个体和其他等待单个器官移植的等待者的利益。

参考文献

AHA SCIENTIFIC STATEMENT: Dual-Organ Transplantation: Indications， Evaluation， and Outcomes for Heart-Kidney and Heart-Liver Transplantation: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circulation. 2023;147:e00–e00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001155