心脏手术后急性心肌缺血（PMI）是一种罕见的事件，可迅速发展并成为潜在的危及生命的并发症。多种因素与心脏手术后急性PMI相关，并可能因手术类型而异。尽管定义非手术性心肌缺血的标准已经建立，但对于急性PMI的诊断尚无普遍接受的标准。此外，目前关于心脏手术后急性PMI管理的证据很少，而且通常方法质量较低。一旦怀疑急性PMI，及时诊断和治疗必不可少，选择范围从保守策略到经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和重做冠状动脉旁路移植术（CABG）。此AHA科学声明由心外科、心脏科、麻醉学、术后护理等多学科专家组成，对急性PMI的现有诊断和治疗证据进行总结，并提供临床指导。现撷取部分与读者共享。

一、心脏手术后急性PMI的发生率

尽管定义非手术性心肌缺血的标准已建立，但对于急性PMI的诊断尚无普遍接受的标准。心脏手术后急性PMI通常无症状，因为由于术后疼痛管理（麻醉和镇痛）的影响，以及手术相关症状（疼痛、恶心、疲劳）的掩蔽作用，患者在早期往往无法报告经典的缺血指征。这项工作一般是基于采用可变定义的观测数据，如第三版、第四版心肌梗死通用定义，以及心血管血管造影和介入治疗学会的定义。此外，急性PMI与心肌梗死难以区分。在第四版心肌梗死通用定义中，肌钙蛋白的阈值并未从心肌梗死中明确区分手术性心肌缺血。

在最近研究中，据报道，仅CABG术后心肌梗死的发生率为0.3%~9.8%，合并瓣膜手术后心肌梗死的发生率为0.7%~11.8%（表1）。在其他系列研究中，经心脏生物标志物评估，CABG术后心肌梗死的发生率高达14%，心电图表现如新Q波或左束支阻滞，心脏磁共振（CMR）成像占20%~30%。二尖瓣置换术和二尖瓣修复术的发生率分别为1.7%和2.2%，且常与回旋支动脉损伤有关。其他与急性PMI相关的因素包括细胞因子释放、内皮功能障碍、动脉粥样硬化斑块不稳定、高凝和纤溶活性降低、血流动力学改变和交感神经系统活动，以及与麻醉和术后疼痛相关的功能障碍。

二、影响因素

1、移植物因素

移植物相关因素是CABG术后急性PMI的最常见原因。一项对9项研究和1104例CABG后急性PMI患者的荟萃分析显示，在1056例接受后续血管造影的患者中，62.1%发生急性移植物衰竭（95%CI：56.6%~67.6%）， 6.1%发生不完全血运重建（95%CI：0.4%~12.5%）， 3.5%发生新的原发冠状动脉病变（95%CI：1.4%~5.7%）。值得注意的是，31.7%的患者血管造影未发现任何异常（95%CI：25.6%~37.8%）。在1119例孤立性CABG患者的回顾性研究中，其中43例（3.8%）因疑似急性PMI接受冠状动脉造影，31例（72%）患者出现移植物衰竭，最常见的原因是移植物血栓/闭塞或吻合口狭窄，其中左前降支是最常见的冠状动脉靶点。

2、技术因素

急性移植物衰竭也可能由其他技术问题引起，如移植物扭曲或扭结、长度不足引起的牵引或移植物痉挛。据报道，冠状动脉造影检测到的由移植物痉挛引起的急性移植物衰竭的发生率在1.6%~11.4%之间，全身或局部施用硝酸盐可以缓解这种情况。分离方法、移植物选择、最佳保存条件和吻合技术必须考虑，以避免早期移植物衰竭和导致急性缺血。应考虑使用瞬时血流监测 和术中移植物评估策略以减少急性PMI的发生率。对于动脉移植物，特别是胸内动脉到左前降支，瞬时血流监测 与改善早期移植物通畅之间存在关联的证据尤其有力。

三、诊断

1、临床表现

心脏手术患者急性PMI的临床诊断具有挑战性。造成这种情况的原因有多方面：镇静可能掩盖缺血症状；胸骨切开或开胸切口均有分散性疼痛；即使在没有心肌损伤的患者中，体外循环后的血流动力学也经常需要肌力和血管收缩剂输注支持。诊断可能进一步被其他早期后手术并发症混淆，如心包积液造成的心包压塞损害心肌功能。如果患者不能脱离体外循环，对血管活性支持或机械循环支持（MCS）有新的或出乎意料的高要求，开心术后休克，低心输出量综合征，或胸痛与通常的切口疼痛不成比例，则有必要进一步评估急性PMI(表2)。

2、心电图

诊断急性PMI，系列心电图不可或缺。无左室（LV）肥厚和左室束支阻滞的患者在基线时出现新病理性Q波、动态S段和T波改变、心律失常和新左束支阻滞与临床表现相关，提示急性缺血。值得注意的是，心脏手术后特异性表示心肌缺血的ST段和T波的变化可能较小，而ST段抬高及其变化是更可靠的指标。心电图的判读经常受到术后心律或心包改变的限制。

3、心脏生物标志物

心肌肌钙蛋白（cTn）和肌酸激酶-MB传统上被用作疑似心肌缺血患者的诊断和预后生物标志物。在现代实践中，高灵敏度的cTn因其检测最早且与冠状动脉相关疾病的关联更频繁而成为首选的生物标志物。同时，肌酸激酶- MB测定不再广泛使用，这代表了一个主要的实际限制，因为肌酸激酶- MB的消除动力学（小时）较cTn（几天）要快得多，这使得基于cTn值的重复评估充满挑战。在所有心脏手术后，cTn应高于参考上限（URL）。根据第四版心肌梗死通用定义，CABG相关（5型）心肌梗死是在发生后48小时内定义的基线cTn正常患者cTn升高>10倍，cTn水平升高但稳定的患者cTn升高>20%，再加上新心电图、血管造影或影像学证据表明心肌梗死或新的存活心肌丧失，则需要手术。根据学术研究联盟-2专家共识文件，心肌梗死定义为高灵敏度cTn增加>35倍的URL，有新的缺血证据或70倍的URL作为独立标准。

四、治疗

机械支持

急性PMI合并低心输出量综合征或心脏手术后心搏骤停的患者可能需要MCS确保稳定性和治疗潜在的缺血机制。低心输出量综合征的一线治疗包括容量状态优化和血管活性药物。在短期内，这些策略可改善心输出量，但以潜在容量过载或心脏耗氧量增加为代价均与不良结局相关。因此，当一线治疗失败时，应及时考虑使用MCS。虽然没有关于MCS植入最佳时机的高质量数据，但回顾性研究表明，与术后植入相比，术中植入MCS可改善预后。MCS类型的选择取决于基础条件、患者特征和中心经验。对于轻中度左室功能障碍的患者，可考虑使用临时装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）或微轴经皮左室辅助装置。对于严重左室、右心室或双心室功能障碍的患者，可能需要体外膜肺氧合（VA ECMO）。然而，ECMO已知增加后负荷，因此可能需要左室通气。最终，需要长期左室、右心室或双心室支持的患者可能获益于中心心室辅助装置。对于需要MCS的患者，必须仔细考虑全身抗凝的风险和获益。高危患者因出血风险高，可选择最简单、最低水平的支持装置（IABP）。在某些患者中，目前的MCS装置也可在不抗凝的情况下安全使用一段有限的时间，从而有时间对稳定的患者进一步检查诊断和治疗，同时最大限度地降低出血风险。

五、总结与结论

急性PMI是一种罕见但潜在严重的心脏手术并发症，可能有不同的原因。对于所有接受心脏手术的急性PMI患者，保持高度的怀疑指数很重要，因为及时诊断和治疗是获得良好临床结局的关键。需要重症医师、外科医生、心脏病专家、影像专家和整个术后团队之间的高度合作。目前关于心脏手术后急性PMI的证据很少，而且通常方法学质量较低。这些观察结果强调迫切需要进行严格的研究，以确定最佳的诊断标准和处理算法。

参考文献

Mario Gaudino， MD， PhD， MSCE， FAHA， Chair; George D. Dangas， MD， PhD， FAHA， Vice Chair;Dominick J. Angiolillo， MD， PhD; etal.Considerations on the Management of Acute Postoperative Ischemia After Cardiac Surgery: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circulation is available at www.ahajournals.org/journal/circ