近日，在TCTAP 2022会议上，美国纽约大学医学中心的Hasan Jilaihawi教授强调对主动脉瓣二叶瓣进行TAVR“低-中-高”风险分级的系统应用。本刊特邀温州医科大学附属第二医院朴哲浩教授团队进行解读。
近日，在TCTAP 2022会议上，美国纽约大学医学中心的Hasan Jilaihawi教授强调对主动脉瓣二叶瓣进行TAVR“低-中-高”风险分级的系统应用。本刊特邀温州医科大学附属第二医院朴哲浩教授团队进行解读。
亮 点
常规应用TAVR低-中-高风险框架有助于根据TAVR风险对主动脉瓣二叶瓣进行分类，并针对性治疗以改善预后。
中国数据显示，TAVR高危人群经常使用系统减缩和“杭州改良方案”治疗。
BASILICA技术正在被探索作为中、高TAVR风险患者的系统治疗。
缺乏关于低TAVR风险的具体证据和指导要求重新评估AVR和主动脉修复模式。
对于主动脉瓣二叶瓣（BAV）患者，一个评估经导管主动脉瓣置换术（TAVR）风险的分类框架可以指导实践，推动该领域的发展。
美国纽约大学医学中心 Hasan Jilaihawi
Hasan Jilaihawi教授（New York University Langone Health， USA）在TCTAP 2022会议上解释了根据形态学对BAV进行分类如何有助于定制TAV-in-BAV策略并改善27例患者的临床结果。
“BAV分类框架与评估形态学特征高度相关，在NYU Langone，心脏病学家通常采用这个框架来讨论成像结果，并评估患者是否属于TAVR风险类别”。
Jilaihawi教授提到了由Sung-han Yoon教授（Cedars-Sinai Medical Center， USA）及其同事开发的BAV分类框架，该框架采用CT评估将瓣膜形态划分为TAVR低、中、高风险等级。
对该框架的研究表明，瓣膜形态如中缝钙化和过多的小叶钙化与较高的并发症和全因死亡率显著相关。
特别是，伴有中缝钙化和多余小叶钙化的SAVR风险较低的BAV患者有较高的中重度瓣周漏 （5.6% vs. 1.8%，P=0.002）、主动脉根部损伤 （6.1% vs. 1.2%，P<0.001）、主要血管并发症 （7.6% vs. 3.6%，P=0.006） 和30天死亡率（3.8% vs. 0.6%，P=0.004）。
Jilaihawi教授说:“我们可以进一步将这些数据与基于CT的TAVR风险评分进行比较，以确定即刻出现次优结果的可能性。一般规则是，如果TAVR风险超过SAVR风险，则选择放弃TAVR，但每个TAVR风险群体的具体策略值得进一步探索”。
TAVR高风险:修改分级
对于TAVR高风险的BAV患者，Jilaihawi教授指出，大多数数据来自中国，在中国，TAVR治疗高危解剖部位更为常见。
Yuan Wang教授（阜外医院，中国） 及其同事的一项研究表明，系统的缩小有助于改善BAVs环的最佳大小和假体的选择:
测量环/左室流出道 （LVOT） 环上平面周长和平均直径
在环空上方每隔2 mm（0~10 mm）测量超环面
将着陆区域定义为最钙化的平面和环空平面之间
比较假体从入流水平到功能水平的直径
选择准确的预扩张球囊和假体的尺寸和定位策略
除常规的缩小，由王建安教授（浙江大学第二附属医院，中国杭州）提出的改进杭州解决方案也经常被用作一种基于超环形结构的缩小策略，以帮助设备尺寸的选择。
中高TAVR风险:小叶改造，主动脉根部三尖瓣化
Jilaihawi教授说，由Danny Dvir教授（Shaare Zedek Hospital Center， Jerusalem， Israel）开创的BASILICA技术正在作为一种系统策略，用于治疗TAVR高风险患者。
BASILICA是防止医源性冠状动脉阻塞的生物瓣或原生瓣膜故意撕裂伤的缩写，是一种利用带电导丝将主动脉瓣瓣叶切成两瓣，并确保圆形器械扩张而保证冠状动脉无阻塞的新技术。
尽管该手术即刻取得效果，但对于BAV患者，特别是中间TAVR风险人群，其长期持久性的担忧要求进一步研究BAV解剖特征可能受益于BASLICIA。
TAVR风险很低
对于低TAVR风险组，Jilaihawi教授质疑对于主动脉直径≥45 mm的升主动脉/根合并治疗——这是2018年美国胸外科协会（AATS）指南目前提倡的建议。
Jilaihawi教授说:“AATS的建议需要重新评估，考虑到来自有限的回顾性数据的证据表明，接受主动脉直径等于或大于45 mm AVR的BAV患者继发主动脉事件的发生率更高。但大多数随访事件包括选择性AVR再手术期间简单的升主动脉置换；此外，主动脉夹层和AVR后其他主动脉灾难性不良事件发生率很低，尤其是在BAV和AS患者中。我们需要质疑，当AS从等式中移除，只留下主动脉病变时，45 mm的主动脉是否需要治疗”。
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