编者按

 

第八届欧洲卒中大会（ESOC 2022）上，ENDOVASCULAR TREATMENT FOR ACUTE BASILAR ARTERY OCCLUSION （ATTENTION）研究重磅公布，本刊特邀首都医科大学附属天坛医院刘丽萍教授深入解读，以飨读者。

 

 

2015年至今，多项多中心随机对照试验(RCT)为急性前循环大血管闭塞卒中血管内治疗的应用提供了证据支持，并将血管内治疗做为急性前循环大血管闭塞卒中推荐治疗写入AHA/ASA急性期缺血性卒中早期管理指南和多项国内外临床指南或共识。然而近年针对后循环缺血性卒中人群的两项RCT研究（BEST研究和BASICS研究）均未能证实在基底动脉闭塞患者中进行急性血管内治疗显著优于单纯内科治疗。类似研究设计的RCT研究也相继证实这一结论。

 

然而另有一些高质量队列研究结果（如BASILAR研究）显示，急性基底动脉闭塞患者应用血管内治疗更有利于改善患者预后。关于血管内治疗对急性基底动脉闭塞血管内治疗的相关研究数据仍存在争议。基于此，Raul Nogueira教授代表ATTENTION研究团队在ESOC 2022报告了他们的研究，旨在进一步明确血管内治疗在急性基底动脉闭塞患者中是否显著优于单纯最佳内科治疗。

 

 

ATTENTION研究是一项由研究者发起、多中心、PROBE设计的随机对照临床试验，该研究计划纳入342名受试者。主要入组标准包括：1.年龄≥18岁；2.经CTA/MRA/DSA证实急性基底动脉闭塞；3.基线NIHSS≥10。关键排除标准包括：1.年龄＜80岁患者基线mRS评分≥3或≥80岁患者基线mRS≥1；2.基线透露了CT提示颅内出血(ICH)；3.平扫CT、CTA原始成像或MRI-DWI显示后循环Alberta卒中项目早期CT评分(PC-ASPECTS）， ＜80岁患者PC-ASPECTS评分<6分或≥80岁患者评分<8分。所有纳入患者要求在发病时间12小时内完成随机化，并以2:1的比例分配至血管内治疗联合最佳内科治疗组（EVT组）或单纯最佳内科治疗组（BMM组）。主要疗效终点为90天mRS 0-3分，定义为良好预后。

 

图1

 

该研究在2021年2月20日到2022年1月3日间，总计从中国36个综合卒中中心招募了342名患者。如图1所示，其中228例患者被随机分配到血管内治疗联合最佳内科治疗组，114例患者随机分配到单纯最佳内科治疗组。平均年龄为67~68岁，中位基线NIHSS为24[15-35]，从发病到随机分组的中位时间为4.8~5.1小时。两组间基线无显著差异（图2）。

 

图2.基线特征

 

主要研究结果显示联合治疗组90天神经功能预后更佳 (RR， 2.1 [95% CI， 1.5-3.0]，RD 24.2% [15%，33.5%])（图3）。

 

图3.主要终点

 

次要研究结果提示联合治疗与更低的死亡率、症状性出血转化、早期致残改善相关（图4，图5）。

 

图4.次要疗效终点

 

图5.次要终点

 

综上，该研究发现对于发病12小时内接受血管内治疗的选定的急性基底动脉闭塞患者，血管内治疗联合最佳内科治疗较单纯最佳内科治疗患者90天良好神经功能预后有显著改善。

 

点 评

 

ATTENTION研究证实了血管内治疗对于急性基底动脉闭塞患者有显著获益，具有里程碑式意义。同期公布的BAOCHE研究作为另一项面向急性基底动脉闭塞患者血管内治疗疗效验证的RCT研究，虽然两项研究入选标准有所差异，但均证实了血管内治疗能够带来获益的整体观点。据此终于填补了一直以来后循环缺血性卒中血管内治疗循证依据的空白，尤其是针对后循环缺血患者适当拓展治疗时间窗提供了理论依据，为临床医生指导后循环患者血管内治疗的最佳筛选方法和推荐流程。

 

此外笔者认为该研究仍然存在一定的局限性，以及未能回答的临床问题。首先两项研究选取均为中国人群，在病因方面，大动脉粥样硬化比率显著高于其它国际RCT研究，可能造成选择偏倚。但研究亚组分析显示不同病因之间的疗效差异并不显著。此外后循环血管内治疗操作流程相对复杂，技术方法多变，目前研究仍不能回答取栓或抽吸治疗，以及支架、球囊扩张技术的应用和联合应用是否会导致不同的临床结局。

 

未来研究应进一步关注对于后循环卒中血管内治疗影像筛选方法，量化可挽救组织，探索如何平衡出血转化、脑水肿与血管内治疗再通带来的风险获益比，以及探讨静脉溶栓在后循环大血管闭塞患者血管内治疗前的获益等等。

 

 

专家简介

 

刘丽萍

 

主任医师、教授、博士研究生导师

 

首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心神经重症医学科主任

 

担任：中国卒中学会重症脑血管病分会主任委员、中华医学会神经病学分会神经重症协作组副组长、国家卫生计生委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会副主任委员、美国神经危重症学会（NCS）专家委员会委员、世界卒中组织（WSO）及欧洲卒中组织(ESO)委员会委员、中国医师协会神经内科分会神经重症专业委员会委员等职务。

 

目前担任STROKE杂志主编助理及多本国际杂志的编委（SVN、JNNP、Neuroepidemiology、JOS、ESJ）。