编者按：2021欧洲心脏病学会（ESC）年会Late Breaking Science in Imaging专场公布了三项最新科学研究，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院侯静波教授团队进行专题点评，与您一同深入学习。

 

 

　　研究背景

 

　　随着经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI）应用范围的扩大，经TAVI植入的瓣膜耐久性究竟如何成为了一个亟需回答的问题。最初的FAABULOUS研究明确显示了18氟化钠PET-CT可以评估主动脉生物假体瓣的耐久性。而本次FAABULOUS 2研究，则旨在证明18氟化钠PET-CT能否检测到TAVI术后患者保留的原生主动脉瓣是否显示出持续的疾病活动，18氟化钠PET-CT是否能检测到TAVI的结构性瓣膜退化，以及这种退化与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相比是否有差异。

 

　　研究方法

 

　　FAABULOUS 2研究是一项横断面观察研究，共评估了227名患者，排除拒绝参加研究及不符合评估标准的患者共180人，最终实际招募来自三个中心的47名TAVI患者（详见图1）。纳入标准：接受TAVI治疗的人群。排除标准：（1）拒绝参与本项研究；（2）转移性癌症；（3）Paget病；（4）肾功能不全；（5）肝功能不全；（6）不能保持仰卧位；（7）碘化造影剂过敏。

 

　　入选患者接受了基线超声心动图、CT血管成像和18氟化钠PET扫描。在瓣膜植入后1个月（n=9）、2年（n=22）或5年（n=16）再次进行PET/CT扫描，并且均进行了连续超声心动图检查。最终将结果与来自最初FAABULOUS研究的51名年龄匹配的SAVR患者相对比。

 

图1.受试对象纳入排除流程

 

　　研究结果

 

　　本次FAABULOUS 2研究的目标人群与预期的一样，都是老年人，年龄要大于FAABULOUS 研究人群（82岁 vs 72岁，P<0.001）。两组患者中男性比例相近（62% vs 57%，P=0.63）。SAVR组的体质指数（BMI）和血压较低，除了TAVI组的糖尿病发病率略高，而SAVR组的高脂血症发病率较高之外，其余的临床特征在两组中是相同的，且两组患者的年龄互相匹配。（详见表1）

 

表1. FAABULOUS 2研究与最初的FAABULOUS研究受试者基线资料对比

 

　　在进行影像学对比时，可以发现两组之间有类似的瓣膜退化的发生率，在超声心动图（6% vs 8%；P=0.78）、CT（15%  vs 14%；P=0.87）和18氟化钠PET（15% vs 29%；P=0.09）上，TAVI和SAVR在基线上的瓣膜退化证据相似，且18氟化钠PET显示两组摄取量相似，靶本底比值（TBR）分别为，TAVI 1.3（1.2~1.7），SAVR 1.3（1.2，1.5），（P=0.27）。（详见表2）

 

表2.影像学基线对比

 

　　FAABULOUS 2试验还观察到在TAVI瓣膜周围总是有来自原生保留瓣膜的18氟化钠摄取量，并且TAVI瓣膜外18氟化钠摄取随着时间的增加而增加，术后1个月TBR最低，5年时TBR最高。这意味着原生保留瓣膜的微钙化过程是持续存在的。（详见图2）

 

图2. TAVI植入后原生瓣膜的微钙化活动

 

　　在对瓣叶进行活性分析时发现，瓣叶的微钙化与瓣膜功能相关。瓣膜退行性病变分期越高，其18氟化钠的摄取量越大（图3）。

 

 

图3. 瓣叶功能和18氟化钠摄取量的相关性

 

　　与之前的FAABULOUS结果类似，此研究发现基线的18氟化钠摄取量与峰值速度的年度变化呈线性相关（R=0.7，P<0.001）（图4）。

 

图4. 18氟化钠摄取量与峰值速度的年度变化

 

　　左侧为基线正常的心脏彩超和CT图像，同时合并轻度的18氟化钠摄取量，22个月后平均压差从基线的11 mm Hg增加为23 mm Hg。右侧为18氟化钠摄取量与峰值速度的年度变化相关性。

 

　　通过线性回归分析显示，只有瓣膜年龄（P=0.035）、CT变化（P= 0.006）和TAVI瓣膜上的18氟化钠摄取量（P<0.001）可以预测未来峰值速度的变化（详见表3）。而18氟化钠摄取是多变量分析中峰值速度进展的唯一独立预测因子（P<0.001）。（详见图5）

 

表3. 单变量分析预测因素

 

 

图5.多变量分析预测因素

 

 

　　研究结论

 

　　FAABULOUS 2研究得出了以下结论：

 

　　（1）尽管固定了瓣膜小叶，但原生主动脉瓣对18氟化钠的摄取仍随着TAVI瓣膜植入的时间增加而增加。

 

　　（2）TAVI与SAVR生物假体瓣膜退化的发生率相似。

 

　　（3）18氟化钠摄取是生物假体瓣膜退化发生血流动力学变化的唯一独立预测因子。

 

　　专家点评

 

　　全球首例TAVI开展于2002年，目前全球范围内已有超过1万家中心完成逾40万例TAVI手术。我国首例TAVI开展于2010年，截止到2019年全国完成超过2000例手术，因此如何评价TAVI植入后的瓣膜，瓣膜耐久性如何是临床医生迫切需要解决的问题。

 

　　该研究通过对TAVI患者进行最长达5年随访的结果发现，18氟化钠PET可对TAVI术后的瓣膜退变情况做出评估，证明了TAVI术后的瓣膜退行性变并不比外科手术植入瓣膜更严重，并且观察到TAVI术后留存的原生瓣膜同样会继续发生退行性病化，这种退变跟时间呈一定程度的正相关。该研究结果在一定程度上回答了临床医生所关注的问题，同时为临床医生提出了一个观点“瓣膜病变是个不断进展的过程，一旦开始就无法停止”。但是此研究为横断面研究，缺乏同一患者的不同时间点的PET影像比较，因此该结果只能表明随着瓣膜植入的时间延长，18氟化钠的摄取量不断增加，而不能够表明是疾病发生了进展，仍然需要大样本的具有两个时间点PET影像的研究。

 

　　此外，该研究结果中并没有给出球囊扩张和自扩张的瓣膜情况比较，正如会议主持人Stephan Achenbach所指出的，球囊扩张会损害瓣叶，导致微钙化的发生。作者在讨论中虽然回答了这个问题，他们在亚组分析中确认了球囊扩张和自扩张瓣膜植入两组之间结果没有显著差异。但是该研究样本量较少，亚组分析样本量就更小，因此可能仍需要更大样本量的研究探讨这个问题。

 

　　总而言之，FAABULOUS 2研究是一个非常有意义的研究。该研究为TAVI术后的瓣膜形态改变提供了一种“最好”的影像检查模式，心脏彩超和PET结合能够良好评价生物假体瓣膜和原生瓣膜的退化情况，为我们研究主动脉瓣膜疾病提供适当的检查工具。结果也告诉我们，TAVI植入的瓣膜退化与外科植入的瓣膜退化并没有显著区别，为将来TAVI适应证的进一步拓展提供适当地循证医学证据。

 

　　专家简介

 

 

　　侯静波教授

 

　　医学博士，博士后，主任医师，二级教授，博士生导师，哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任，教育部心肌缺血重点实验室副主任。主要研究领域：冠心病动脉粥样硬化机制研究。主要学术兼职：龙江学者特聘教授，龙江名医，获第十四届哈尔滨青年科技奖。兼任中国医师学会心血管分会常委，中华医学会心血管病分会腔内影像及生理学组副组长，中国医师学会心血管分会委员及血栓学组委员；黑龙江省医学会心血管专业委员会副主任委员；黑龙江省医师协会心血管内科专业委员会副主任委员；黑龙江省心脏学会副会长；FACC，FSCAI等。兼任中华心血管病杂志第九届编辑委员会通讯编辑；《JACC杂志中文版》编委；《EHJCI》中文版编委。负责国自然基金4项，获黑龙江省政府、华夏医学、中华医学科技一等奖、国家科技进步二等奖、教育部科技进步二等奖各1项。发表第一及通讯SCI文章62篇，IF>20分2篇，最高IF 23.4。