心房颤动（房颤）是最常见的心律失常，近期有关中国人群房颤患病率、知晓率及治疗现状的调查研究表明我国校正后的房颤患病率为1.8%。由此估计，我国约有790万房颤患者。房颤增加缺血性脑卒中及体循环动脉栓塞的风险，其年发生率分别为1.92%和0.24%，抗凝治疗能有效预防房颤相关栓塞事件，是房颤管理的基石。临床试验证实，非维生素K拮抗口服抗凝药（Non-vitamin K antagonist Oral Anticoagulants，NOACs）预防房颤相关栓塞的疗效与华法林相似甚至优于华法林。

 

    日前，欧洲心律协会（European Heart Rhythm Association，EHRA）发布了《2021 EHRA 房颤患者NOACs应用实践指南》（以下简称“新指南”），对NOACs的适应证、随访管理、合并疾病及处于特殊情况时NOACs的应用做出了具体的临床指导。该指南是EHRA就NOACs的应用实践推出的第四版指南，在第三版指南的基础上，新指南全面总结最新的循证证据，为解决药物应用中的实际问题做出更新与推荐，充分体现其规范性和实用性。

 

    首先，在NOACs的适应证和禁忌证方面，新指南立足循证证据，强调正确理解适应证和禁忌证的定义。瓣膜性房颤（合并人工机械瓣膜置换术后或中重度二尖瓣狭窄的房颤）患者是NOACs的禁忌证，但该禁忌证主要是由于瓣膜性房颤被既往对比NOACs与华法林有效性与安全性的III期临床试验排除在外。随后的研究中，对于机械心脏瓣膜置换术后的房颤患者，RE-ALIGN等研究质疑NOACs在此类人群中的安全性和有效性，因此并不推荐NOACs替代华法林。而对于中重度二尖瓣狭窄患者，目前并无直接证据表明NOACs不适用于此类患者。此外，NOACs在其他瓣膜性心脏病合并房颤患者中的应用，或已被随机对照试验证实，或得到观察性研究证据的支持。综上，部分瓣膜病合并房颤患者也可使用NOACs，故而为避免定义不明造成混淆，新指南建议摒除“非瓣膜性房颤”这一名词，根据具体的瓣膜性心脏病决定抗凝药物选择（详见附表）。

 

附表 NOACs使用的适应证和禁忌证

 

 

    其次，指南对多种特殊情况下NOACs的应用做出了更新，为临床医生的诊疗提供了权威依据。例如，围术期NOACs的停用与重启向来是一个棘手的问题，临床工作者需要充分权衡抗凝收益和出血风险，这导致实际工作中的药物使用往往进退维谷。新指南完善了围手术期管理章节，针对不同的手术，说明了在干预前何时服用最后一次抗凝药以及在术后何时重新启动抗凝，使得围术期NOACs应用更加标准而规范。对于老年和体弱、体重极低或极高、合并恶性肿瘤、合并冠心病、合并肝肾功能不全等特殊的房颤人群，新指南对药物剂量、药物评估与随访给出了具体的指导。新指南还在食物、药物相互作用章节中详细描述了可能增加服用NOACs患者出血风险的食物与药物，对于日常抗凝实践均有重要的指导意义。

 

    新指南对于四种NOACs给出了详细的使用说明，包括抗凝的标准剂量、需要减量应用的具体情况，以及其在相互换用、与华法林或低分子肝素换用时的具体方法，并且配以了简明易懂的图示给予总结。对于患者发生漏服、多服、忘记是否服用等错误用药等情况，EHRA也给出了补救建议。上述临床情况琐碎易混淆，新指南从实用角度一一给予指导推荐，为临床工作者提供了诊疗依据。

 

    最后，在新型冠状病毒肺炎疫情大流行的背景下，新指南及时对NOACs的使用提供了指导。新指南指出，由于疫情期间规律监测国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）更加困难，无需常规监测的NOACs优势突显。对于合并新冠肺炎的房颤患者，继续抗凝治疗可以减少新冠肺炎的并发症，但需要严密监测临床指标（特别是肾功能）并注意合并用药的情况以调整抗凝方案。需要接种新冠疫苗的患者，应在接种前停用一次，每日服用一次的药物需在疫苗注射3小时后补服，每日服用两次的药物，无需补充服用，使用细针头进行疫苗注射、在注射后充分按压针孔（2-5分钟）。

 

    《2021 EHRA 房颤患者NOACs应用实践指南》从实际诊疗需求出发，立足于目前的循证证据给出了非常实用的指导推荐，给广大临床工作者提供了诊疗依据和思路。当然，我们也应该结合我国国情和实际患者的需求进行处方，并做好相应的知情同意解释工作。同时，本指南也给我们的临床研究提供了许多思路，相信在不远的未来将会有更多的中国证据和中国声音出现在高质量临床研究的国际舞台。

 

    专家简介

 

 

    马长生教授

 

    主任医师、，博士生导师，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任。现任国家心血管疾病临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。

 

    兼任中华医学会心血管病学分会候任主任委员，国家卫健委能力建设和继续教育心血管病学专家委员会主任委员，国家卫健委医院管理研究所心血管介入诊疗技术培训专家委员会主任，中国生物医学工程学会介入医学工程分会主任委员，Circulation副主编，PACE主编，Europace、JICE、Circulation AE、CMJ等国内外30余种学术期刊编委，北京市科委心血管领域“领衔专家”。

 

    享受政府特殊津贴，为“卫生部有突出贡献的中青年专家”、“北京学者”、“科技北京百名领军人才”、“北京市高层次卫生技术领军人才”、“推动北京创造的科技人物”，获“吴阶平-保罗杨森医学药学奖”。

 

    作为课题负责人承担了国家“十五”科技攻关计划、“十一五”高技术研究发展计划（863计划）、“十二五”科技支撑计划、“十三五”重点研发专项、国家自然科学基金等省部级以上科研项目20余项，发表论文800余篇（其中SCI收录213篇），主编《心律失常射频消融图谱》、《介入心脏病学》等学术专著多部，三次获得国家科技进步二等奖。