王楠 董颖雪 夏云龙

 

　　研究背景

 

　　植入埋藏式心脏转复除颤器（ICD）的患者，恶性心律失常导致死亡的风险与非心律失常致死风险的交互作用目前尚不明了。该研究通过建立评价死亡率和恰当放电治疗的几个独立危险因素模型，来识别ICD最大获益的人群的特点。

 

 

　　研究共纳入1067例真实世界患者，植入单腔ICD、双腔ICD或CRTD作为一级/二级猝死预防治疗。用Cox模型来评价植入前基线情况对第一次放电时间点、未经历放电就出现死亡以及放电后出现死亡的影响。

 

　　结果

 

　　随访36个月时，86.4%的患者存活，其中7.8%经历了恰当放电。11.0%的患者没经历恰当放电就发生死亡，2.6%患者经历了一次恰当放电后发生死亡。高龄和心衰重（NYHA分级≥III）的患者没经历放电就发生死亡的风险增加（HR=1.31， 95% CI：1.14~1.50，P<0.001；HR=2.17，95% CI：1.26~3.74， P=0.005）。糖尿病与放电的风险降低有关（HR=0.57，95% CI：0.35~0.92， P=0.022）。因二级预防植入ICD的患者，发生放电的风险更高（HR=3.21，95% CI：2.02~5.11，P<0.001）；但是无论有无放电，ICD未放电组（HR=1.42， 95% CI：0.72~2.79， P=0.306）与ICD恰当放电组（HR=0.73，95% CI 0.23~2.34， P=0.594）二者死亡率之间无显著差异。肾功不全、缺血性心脏病疾病则是预后不良的重要因素（HR=1.63，95% CI：1.18~2.24，P=0.003 ;HR=1.53，95% CI：1.06~2.20，P=0.025）。

 

　　结论

 

　　新的多态分析用于研究恰当放电治疗与死亡之间的关系，研究发现ICD植入时高龄和NYHA分级≥III级是未经历放电患者全因死亡率强有力的预测因子，但并不是发生除颤治疗的预测因子。二级预防植入ICD是发生除颤治疗的预测因子，但不能预测死亡。

 

　　专家点评

 

　　心源性猝死是指心脏原因所致突然发生的死亡。流行病学调查显示，心源性猝死在欧美地区发生率为50~100/10万人口，亚洲地区37~43/10万人口。所以心源性猝死威胁心血管病患者寿命。药物治疗如β受体阻滞剂可改善这类患者的预后，但心源性猝死的预防的有效疗法是植入埋藏式心脏转复除颤器 （ICD）。

 

　　既往多个大规模临床研究研究显示ICD放电及抗心动过速起搏治疗事件均不提示后续死亡风险增加。但有小部分研究认为放电治疗事件是ICD患者死亡的独立危险因素，其中的少数研究认为只有恰当放电治疗才是ICD患者死亡的独立危险因素，接受恰当放电治疗患者全因死亡风险更高的原因可能是放电治疗患者心脏本身基质病变较重。

 

　　NORDIC ICD实验在设计之初是为了验证，术中未行除颤测试并不会降低发生恶性心律失常时ICD治疗的电击有效性。其关注的一级终点是第一次放电治疗的有效性。来自德国的Gerian Gronefeld教授团队，进一步对NORDIC ICD实验进行亚组分析。经过长期随访发现ICD植入时高龄和NYHA分级≥III级是未经历放电患者全因死亡率强有力的预测因子，但并不是发生恰当放电治疗的预测因子。因二级预防植入ICD的患者，发生放电的风险更高，但此类患者放电并不能预测死亡。用新的多态性分析研究恰当放电治疗与死亡之间的关系，当伴随的危险因素变化时比如肾功恶化，心肌病进展等提示预后不良。这对临床有几点提示：一是要在植入之前，评估患者是否高龄、是否心功能极差、是否合并肾功能不全等，植入ICD的临床获益术前应与患者积极有效沟通。二是在植入ICD以后，要积极管理合并疾病、持续努力以求改善心功能。三是，尽量提高器械程控管理，减少ICD放电，合理提高ATP治疗比例，提升治疗体验和生活治疗。为患者最终带来更多的心血管治疗获益。

 

　　专家简介

 

 

　　王楠，主治医师，毕业于大连医科大学临床医学七年制本硕连读专业，博士在读。参与“改善心脏骤停”全球多中心临床研究，参编《中国心律学》、《心脏病学实践》、《心房颤动2017》等系列丛书。

 

 

　　董颖雪 医学博士  主任医师，硕士生导师。大连医科大学附属第一医院心律失常二科副主任（主持工作）。现任中国医师协会心律分会青委会副主任委员。中华医学会心电生理和起搏委员会起搏学组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会女医师联盟常务委员，中国医师协会心律分会新媒体工作组委员，中华医学会心电生理和起搏委员会心力衰竭器械治疗工作委员会委员。中华医学会心血管病分会女性健康学组委员。

 

　　入选辽宁省高校优秀人才计划、大连医科大学英才计划。多种医学期刊的审稿人，主持国家级、省部级课题多项，论文发表在Circulation（heart failure）、JACC等国际心血管杂志上。先后获得辽宁省科技进步一、二、三等奖多项。

 

　　曾于2009-2010年在美国著名的Mayo医学中心专门研修心脏起搏与心脏电生理。主要工作方向为心律失常，尤其擅长缓慢性心律失常患者心脏起博治疗、心衰患者心脏再同步化治疗、恶性快速室性心律失常及心脏性猝死预防的相关治疗。

 

 

　　夏云龙，医学博士，主任医师，二级教授，博士生导师，现任大连医科大学附属第一医院副院长、大连医科大学心血管病医院院长。教育部“长江学者”特聘教授。美国心律学学会委员（FHRS）、欧洲心脏病学会委员（FESC）、中华医学会心血管病学分会委员，中华医学会心血管病学分会肿瘤心脏病学组组长、CSCO肿瘤心脏病学专委会候任主任委员、中国抗癌协会整合肿瘤心脏病学专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、中华医学会心电生理和起搏学分会委员、中华医学会心电生理和起搏分会/中国医师协会心律学分会中青年委员会主任委员等二十余个国家省市级学会委员以上职务。多种国内外医学期刊副主编、编委、特约编委等。先后主持国家自然科学基金项目4项，省市级科研项目7项。在Nature Genetics、Circulation、European Heart Journal、Heart Rhythm等国际知名期刊发表SCI论文90余篇，研究成果先后获得辽宁省科技进步一等奖、二等奖等省市级科技奖励8项。长期从事心脏起搏与电生理、心力衰竭等的机制与诊疗研究，尤其擅长复杂心律失常以及心房颤动的导管射频消融术和心力衰竭心室再同步化治疗等。2016年开始在全国率先倡导并发起肿瘤心脏病学，在肿瘤心脏病学发展中开展大量工作，并逐渐引领中国的肿瘤心脏病学发展获得国际认可。