天津医科大学总医院 郭一凡 杨清
在COVID-19疫情全球疯狂肆虐的当下，ESC2020以线上会议的特殊形式召开，但这丝毫不妨碍其对于心血管领域最新研究进展和治疗策略的传播。四部指南尤其受到人们关注，其中，填补专业领域空白的《2020 ESC运动心脏病学及心血管疾病患者体育锻炼指南》（以下简称运动指南）显得格外亲民，无论你是心血管专科医生、心血管病患者或是存在心血管疾病危险因素的三高人群，即便你只是个健康的普通人，也能通过对指南的了解和学习从中获益。
ESC面向全社会有关运动心脏病学领域的第一部指南
规律的体育锻炼是心血管疾病预防及治疗的重要组成部分，并对降低心血管或全因死亡具有重要作用，而且可以对几乎所有心血管疾病的危险因素产生有益的影响。早在2005年ESC就制定了针对专业运动员的心血管疾病管理指南，时至今日随着社会变迁，肥胖人群的日益增多、久坐生活方式在社会中的日益流行以及新冠疫情限制外出活动等现状，都使得制定一部面向全社会的、通过体育锻炼来预防及治疗心血管疾病的指南显得尤为重要。
目前，运动心脏病学是一门正在成长的亚学科，因而指南中给出的很多建议是基于专家的经验及共识，未来仍有待更多的RCT研究来提供更优方案。但就目前而言，运动指南将在相当长的时间内，为全社会提供有据可循的降低心血管疾病不良影响的体育锻炼计划。
将运动解析分类，运动处方必须细致入微
在心血管医生的临床工作中，越来越多的患者提出具体的运动处方要求，比如每天可以运动多长时间，能否打羽毛球……这些都不是简单一句“平时多运动”便可一概而论的。
运动指南对于运动本身进行了详细的解析，提出了解身体健康包含的要素及运动的特性，才能给出详细的有指导意义的运动处方。
运动指南中详细的定义了身体健康的概念，认为它包含5个要素（见图1），其中包括形态学、肌肉、运动、心肺及代谢。体育锻炼便是通过骨骼肌消耗能量的运动从而使得身体健康包含要素中的一个或多个得到改善从而预防和改善疾病状态。
图1. 身体健康的组成要素
指南建议医生给出的体育锻炼处方应尽可能详尽，从而产生更好的指导效果，处方中应包含1.运动的类型，2.运动的频率及时间，3.对个人而言合适的运动强度。
体育锻炼可以通过运动的类型、频率、强度、时间、模式进行详细的描述（表1）。
一张有意义的运动处方或许应该是这样子的：因为您有高血压、高脂血症这些冠心病危险因素，所以建议您每周抽出4天时间进行体育运动，每次运动可进行50 min中等强度有氧运动（比如慢跑），或者进行30 min竞技运动（比如羽毛球），这样可以训练您的心肺功能平衡性和力量；也可以将二者结合起来，在运动过程中测量血压和心率，如果最大心率能达到您的目标心率160次/min，那将达到比较好的运动效果。但是，运动过程中，血压升的如果过高，则应予以警惕，这种情况请及时联系医师。
表1. 运动的性质
打破运动获益和心源性猝死的天平
高质量的体育锻炼可以降低全因死亡、心血管疾病及肿瘤发生的风险，并对动脉粥样硬化的几个危险因素的控制起到积极作用。然而高强度的体育锻炼也可诱发室性心律失常乃至心源性猝死（SCD），这也是运动员猝死的主要原因。尽管心源性猝死的发生概率很低，但运动的获益是广泛而显而易见的。如何规避风险并使收益最大化，依然是摆在每张运动处方前的难题。针对这一问题运动指南建议对病人进行早期的诊断识别及风险评估。对于运动中可能出现SCD的疾病如离子通道病、心肌病、冠脉畸形等进行早期诊断，因冠心病具有潜在性，因而指南推荐使用SCORE心血管风险量表（表2）结合各种心血管危险因素对患者进行危险分层（表3）。
表2. SCORE心血管风险量表
表3. 心血管疾病风险分层
建议制定运动计划前完成最大运动耐量实验，有条件的情况下完成心肺运动试验（CPET），最终在患者及医师的共同参与讨论下完成运动处方（见图2）。
图2. 安全而有效的体育锻炼
拒绝千人一方，不同人群的运动方案
除了上述制定运动处方的原则，指南还针对不同疾病的人群给出了具体体育锻炼建议，细致入微的同时具有极强的可操作性，以下摘抄几段生活及临床中常见的情况。
01、健康人群
至少150 min/周中等强度，或75 min/周高强度的有氧运动，或将二者结合进行；如将中等强度运动增加至300 min/周，高强度运动增加至150 min/周将产生额外获益；定期咨询和评估可增加依从性，必要时可增加运动量；建议一周内多次运动，比如4~5天/周，更加推荐每日锻炼。
02、高血压人群
高血压人群应每天进行至少30 min的中等强度有氧运动，每周5~7天。可降低7/5 mm Hg的血压，还建议每周3天的力量锻炼，其降压效果可能与有氧运动相当或更大。
如果需要参与高强度的运动，需要评估心血管情况。如果收缩压>160 mm Hg，则应推迟，直到血压得到控制。如果在运动试验中，在100 W的负荷下，收缩压上升到>200 mm Hg，则应优化降压药物治疗，并进行临床评估，包括心电图和超声心动图，即使运动员在休息时血压正常。
某些竞技技能运动中禁止使用β受体阻滞剂，利尿剂则在所有竞技运动中被禁止，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂和钙拮抗剂是运动员的首选药物。对于血压没有得到控制的人，建议暂时限制参加竞技运动，但技巧性运动除外。
03、糖尿病患者
有氧运动和力量训练对血糖控制、降低血压、减轻体重、增加峰值运动能力和控制血脂异常都是有效的。
理想的锻炼计划是每天进行中等强度的锻炼，例如至少30 min的快步行走，大多数日子进行15 min的力量训练，以及较轻强度的活动每30 min一次。也可通过柔韧性和平衡运动来补充，特别是老年人或糖尿病引起的微血管病变患者。
04、冠心病患者
对于无症状的慢性冠状动脉综合征患者，如果功能成像或常规运动负荷试验未诱导出心肌缺血症状，可根据个体情况参与所有类型的运动，包括竞技运动。
05、房颤患者
推荐进行规律体育锻炼，以预防房颤。推荐在参加体育运动前进行评估，并管理结构性心脏病，甲状腺功能障碍，酗酒或滥用药物，以及其他会导致房颤的主要原因。对于反复发作的有症状的房颤和或考虑到运动表现的影响，而不想接受药物治疗的运动锻炼者，推荐进行房颤消融治疗。不推荐正在接受抗凝治疗的房颤患者进行有直接身体接触或容易受伤的运动。
结 语
随着科学技术的不断突破，心脏病的治疗手段不断推陈出新，尤其在介入治疗领域更是百花齐放，然而如今很多熟练掌握各种介入手术技巧的医师却很难准确回答患者“我该怎么运动？”这个简单的问题。《2020 ESC运动心脏病学及心血管疾病患者体育锻炼指南》这部全新指南的推出恰好帮我们解了燃眉之急，在其指导下，心脏科医师将能更准确的制定运动处方规避风险，使每个人都能从中获益。
专家简介
郭一凡 天津医科大学总医院心血管内科青年医师，医学博士。
杨清 天津医科大学总医院心内科主任 医学博士，博士生导师。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委，中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委，中国卒中学会心血管病分会委员，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心脏病学会委员（FACC），天津市医师协会常委，天津市药理学会临床心血管药理专委会主委，北京市慢病管理协会委员，北京市精准医学学会发起人之一，秘书长，《中国误诊学杂志》编辑部主任，常务副主编、《中国循环杂志》通信编委、《中国心血管病杂志》副主编、《实用内科杂志》编委。
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