编者按：近年来，随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）、卵圆孔未闭（PFO）封堵术和左心耳封堵术等技术的开展和进步，部分结构性心脏病患者的治疗效果得到显著提高。结构性心脏病介入治疗中不可避免出现并发症，针对这一问题北部战区总医院朱鲜阳教授在CIT 2019大会期间发表专题报告，并分享了防治策略。
北部战区总医院 朱鲜阳教授
先天性心脏病介入治疗现状
自1998年全国开展先天性心脏病介入治疗，至今已有20多年的历史，2003年国产封堵器广泛使用，2009~2017年已有23万人接受介入治疗是常见先天性心脏病首选治疗方法。国内356家三甲医院开展先天性心脏病介入治疗，部分县级医院也在开展（2016数据统计4家县级医院）。目前，国内已开展的结构性心脏病介入技术包括房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术和卵圆孔未闭封堵术等。
介入治疗并发症分类
先天性心脏病介入治疗并发症分为5级，≥3级为严重并发症：1、2级，未改变或仅短暂影响患者身体及精神状态无需特殊处理或仅需轻度干预；3级，短暂改变患者身体或精神状态，不及时处理可能危及生命，需用药观察或经导管介入方法予以纠正；4级，患者身体或精神状态为永久性改变，不及时处理可危及生命，需进一步干预或选择性介入操作纠正；5级，任何死亡事件或需急诊手术或ECMO支持以维持生命。
常见并发症及处理策略
器械移位与脱落
常见于房间隔缺损（ASD）封堵术，发生率0.25%~1.44%。室间隔缺损（VSD）封堵术，发生率0.53%~3.8%。少见于PFO、动脉导管未闭（PDA）、主动脉窦瘤破裂、冠状动脉瘘、肺动静脉瘘、瓣周漏、PLAATO、经皮主动脉瓣置换术（TAVI）、经皮肺动脉瓣置入术（PPVI）及经皮心室重建术（PVR）等。多发生于术中、术后。
器械移位与脱落的主要原因是适应证选择不当，如ASD下腔侧无缘或边缘不足。置入器械选择直径过小。病变解剖部位特殊，如VSD伴中-重度主动脉窦脱垂时，缺损可能受到脱垂主动脉窦的影响，导致超声或左心室造影后X线影像测量缺损的直径较实际偏小，低估缺损大小。封堵器位置与形态的影像判断准确性不佳，另外，还有操作不当、器械本身质量问题。
临床实践中，及时识别器械移位与脱落非常重要。术中发生的移位或脱落，即可发现，非术中即刻移位与脱落，术后不久出现植入器械移位与脱落。临床可通过以下方法识别：原已减弱或消失的心脏杂音再度增强；术前未有的频发房性或室性早搏甚至短暂阵发性心动过速、胸闷及其他难以解释的临床症状如腹痛、胸痛等。立即行超声心动图检查；必要时X线检查，明确是否存在植入器械移位或脱落及脱落部位。
心包积液、心脏压塞
最常见于ASD封堵术、发生率为0.12%~0.47%，可见经皮二尖瓣球囊成形术（PBMV）、PFO、经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV），少见于PLAATO、TAVI、PDA及VSD封堵术等。多发生于术中，也可发生于术后数天、数周、2~3年。
体循环栓塞
体循环栓塞可见于VSD、ASD封堵术中或术后及冠状动脉瘘栓塞术中，发生率为0.16%。少见于TAVI术及经皮左心耳封堵术（PLAAC）。主要原因为术中操作不规范、输送系统排气不彻底、弹簧栓子脱落、术中或术后抗凝治疗不当所致；高龄患者与动脉管壁粥样斑块脱落有关。
冠状动脉空气栓塞
ASD封堵术空气栓塞发生率为1.0%~4.7%，肺动静脉瘘栓塞术中发生率10.2%，VSD、PBMV及LAAC术中也可发生。常见原因为导管及输送鞘管内排气不净或输送封堵器时带入气体所致。因操作时患者处于仰卧位，右冠状动脉开口朝上，气体极易进入右冠状动脉空气栓塞。发生冠状动脉空气栓塞时表现为术中患者突感胸闷、气短，胸痛及烦躁不安等，心电图检查ST段抬高及心率减慢。
完全性AVB、CLBBB
VSD发生率为0.1%~3.0%，术中、术后1周内，数年，国内术后10年以上发生III度房室传导阻滞（AVB）者3例，最长术后13年。ASD中或术后发生率<0.50%，球囊瓣膜成形术（PBAV）、TAVI球囊膨胀式及自膨胀式TAVI术后安装永久起搏器分别为4%~6%、18%~44%。VSD术后完全性左束支传导阻滞（CLBBB）发生率为0.33%，见于<7岁儿童，心脏增大。
残余分流与溶血
残余分流与溶血可引起重度贫血、血小板减少、肾功能不全和脏器出血等继发性损伤，预后不良。即刻残余分流发生率1.16%~40%，PDA封堵术<0.80%，VSD封堵术0.51%~5.88%。处理策略：停用阿司匹林、肝素等药，控制血压，酌情加用抗生素、凝血药、激素、碱化尿液，必要时输血、血小板治疗。
急性左心功能不全
急性左心功能不全较少见，多发生于ASD大或合并重度肺动脉高压（PAH）或肺动脉瓣狭窄（PS）患者。主要原因为术前左心室（LV）前负荷突然增加，LV舒张末压迅速增大，肺毛细血管压增加，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。处理策略：按急性左心功能不全处理，尽快缓解症状，改善心力衰竭症状，恢复氧供，改善器官低灌注状态，纠正血流动力学障碍，限制心脏肾脏损害。
动脉夹层
常见于肺动脉、主动脉和主动脉夹层，PDA或主动脉缩窄（COA）并发症，发生率<0.05%。局部动脉壁发育异常或操作不当所致。造影见肺动脉（PA）或主动脉（AO）腔内对比剂滞留，CTA PA或AO内真假腔。防治措施，PA夹层，处理棘手，尤其合并重度PAH，手术风险大，效果欠佳。主动脉夹层，成人患者可采用覆膜支架置入，低体重患儿应行外科手术处理。
感染性心内膜炎
介入治疗后IE仅见个案报告，VSD、PAD及ASD封堵术后。与介入术后患者自身抵抗力差、合并其他疾患和术前1个月内曾有发热或所用器械灭菌不彻底等有关。患者术后常有持续发热，血细菌培养阳性，超声心动图或CT血管造影（CTA）心腔内可发现赘生物。
ASD封堵术后头痛
多见ASD封堵术后，发生率0.50%~35%，少见于VSD及PDA封堵术后。确切原因尚不清楚，可能与植入封堵器后房间隔发生改变或封堵器本身释放血管活性物质有关。常发生于封堵术后数小时之内，少数在术后数周或数月内间断性偏头痛，有时伴呕吐。多于术后半年内自行缓解，个别可持续3年，CT或MRI无阳性发现，严重者外科处理。
死亡
先心病介入治疗中并发症死亡率<0.40%，可因介入术中和术后心脏压塞或介入器械脱落处理不当，PBPV球囊过大造成瓣环撕裂、扩张时位置不当或导丝、导管刺激RVOT致痉挛，严重心律失常，介入术中伤及冠状动脉、术后发生IE、脑梗死、脑出血、重度PAH、室颤或晕厥等。
小结
最后，朱教授指出，先心病介入治疗应严格掌握各种介入适应证，规范操作，个体化治疗。加强团队合作，发挥集体智慧。谨慎处理，避免新的并发症或遗留严重后果。
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