腔内影像学技术的快速发展极大推动冠状动脉（冠脉）介入诊疗水平的提高，成为心血管领域不可或缺的重要部分。过去的2018年，血管内影像学在冠心病机制研究、治疗指导及策略优化方面发生众多可改变未来临床实践的热点事件，本刊特邀哈尔滨医科大学附属第二医院、教育部心肌缺血重点实验室贾海波教授针对血管内影像学最新进展年度事件进行盘点。

 

 

　　由欧洲心血管介入协会（EAPCI）和中华医学会心血管病学分会（CSC）联合制定的首部腔内影像学临床应用专家共识发布

 

　　既往关于光学相干断层成像（OCT）与血管内超声（IVUS）的共识，对两项技术的应用，测量及定义已作出详细规范，但主要以理论为基础，并未针对临床实践中的实际问题进行权威解答，而这部共识以大量循证医学证据为基础，结合专家组意见，为临床介入医生解答目前最为关注的5个问题。

 

　　1. 血管内影像能否改善PCI后的临床结局？

 

　　共识专家组综合多项循证医学证据，认为IVUS和OCT在指导和优化PCI治疗方面不弱于甚至优于“金标准”冠脉造影。两项腔内影像学技术均可识别支架置入的优劣（支架膨胀，贴壁和并发症等），并可从对支架置入失败的机制进行深入研究。

 

　　2. 哪一类患者和病变应在PCI中行血管内影像学检查？

 

　　治疗策略和支架置入效果的优化是腔内影像学临床应用的主要根据，是目前应用的主要指导意义，也受国内外专家普遍认可。共识意见：诊断为ACS的患者、存在左主干病变、拟进行双支架技术的分叉病变、生物可吸收支架置入、肾功能不全患者是进行腔内影像学检查的主要适应证。

 

　　3. IVUS和OCT指导和优化支架置入的标准

 

　　共识从PCI术前、术中和术后的多角度，多方位阐述腔内影像学在支架置入和优化方面的运用标准，包括：①PCI术前对斑块组成的识别；②介入时最佳支架尺寸选择；③术后支架置入效果评价。

 

　　4. 支架失败原因的评估

 

　　血管内影像学对支架内再狭窄和支架内血栓形成原因的分析是阐明支架失败的关键（高度推荐）；OCT是阐明支架内再狭窄和支架血栓形成机制的首选技术；当介入相关并发症的原因并不明确时，应考虑应用腔内影像学，而且是必须应用，并建议用于评估任何新型DES或BRS的支架失败。支架内血栓系列注册研究的OCT结果提示以下导致支架失败的原因可预防：支架贴壁不良、支架边缘斑块负荷较大、夹层和支架膨胀不良。

 

　　5. 腔内影像学的局限性有哪些？

 

　　血管内影像学的一个主要局限性是成像本身也需额外时间，IVUS和OCT的费用值得关注，这也是大多数介入专家认可的局限性。在一项大规模研究中，入选超过3600例OCT或IVUS指导的PCI，结果显示，影像学检查相关并发症非常罕见（0.6％）、有自限性或经简单处理后并不会导致严重不良心血管事件。

 

　　共识以最具争议的临床难题为出发点，以现有循证医学证据为基础，为临床从业者解答了实际问题，极具临床参考和指导价值。

 

　　EROSION系列研究之斑块侵蚀预测：吸烟，年龄<50岁，女性患者，无其他冠心病危险因素者易发生斑块侵蚀

 

　　针对斑块侵蚀（PE）所致的心肌梗死患者，在开通血流后无阻塞性病变，非支架治疗策略初步证实安全可靠，虽其远期安全性仍需后续大样本长期随访的临床试验进一步证实，但非支架PE患者的个体化精准化治疗模式，打破目前对心肌梗死患者行常规支架置入的治疗理念，契合当代精准个体化治疗理念。PE患者是否具有可预测的人群特征，从而实现二级预防到一级预防的转化，仍是临床亟待解决的问题。

 

　　贾海波团队前瞻性入选822例STEMI患者行介入前OCT检查，在以往建立的诊断标准下，分为209例PE（25.4%）和564例斑块破裂（PR）（68.6%），女性＜50岁发病率更高（P=0.009），男性也有相似但不显著的趋势（P=0.011），PE高发于吸烟患者，并且冠心病危险因素较低。发病部位左前降支（LAD）（61.2%）居多，而PR主要发生在LAD（47%）和右冠（43.3%）。尽管病变长度相似，但PR在分叉部更为高发（P<0.001）。

 

　　通过多因素回归分析，首次在人群中证实1/4的ACS由PE引起，年龄<50岁、吸烟、无其他冠心病危险因素、单支血管病变、病变程度较轻、残余管腔面积大、病变靠近分支与斑块侵蚀显著相关；对于男性患者，吸烟和病变靠近分支是PE最重要的相关因素，女性患者中，年龄<50岁（绝经前）预测PE的价值最高。

 

　　对PE患者临床，造影和OCT特征进行大样本分析，发现在ACS患者中PE是一可预测人群，从而建立精准PE预警模型，使得对PE患者的防治战线前移，完善对PE患者防诊治的精准治疗体系，防诊治体系的根据实现从临床表现到病理机制的转化。

 

 

　　目前，传统冠脉造影仍是冠心病诊断的金标准，但随着医疗科技水平的不断发展，实施个体化精准治疗理念的不断强化，冠脉造影仅识别冠脉血管二维图像的缺点逐渐显露，而腔内影像学技术可以对冠状动脉管腔细微结构进行精确评价，不仅可评价管腔狭窄程度，而且可对斑块负荷程度和易损性等其他精细化结构进行评价，对探究冠心病发病机制、优化指导冠心病介入治疗具有重要临床意义。OCT和IVUS作为最具前景的两种腔内影像学技术，在科学研究和临床应用中，有各自的优劣，但OCT、IVUS指导PCI患者的预后情况仍是临床悬而未决的热点问题。

 

　　一项基于Pan-London（英国）PCI登记的队列研究，纳入2005年~2015年在伦敦国家医疗服务医院接受PCI的123 764例患者。排除接受急诊PCI患者后，最终入选87 166例患者。主要研究终点为全因死亡率（中位随访4.8年）。1149例（1.3％）患者使用OCT，10 971例（12.6％）患者使用IVUS，其余75 046例患者单独使用血管造影。总OCT使用率随时间推移而增加（P<0.0001），且不同中心增长率不同（P=0.002）。平均支架长度血管造影指导组最短，IVUS指导组较长，OCT指导组最长。OCT指导的手术成功率较高，且可降低院内主要心血管事件（MACE）。OCT指导的PCI患者（7.7％）与IVUS指导（12.2％）或血管造影指导（15.7％；P<0.0001）的PCI患者相比，死亡率存在显著差异。

 

　　总体而言，这种差异在多变量Cox分析（HR=0.48；95％CI：0.26~0.81；P=0.001）和倾向匹配（HR=0.39；95％CI：0.21~0.77；P=0.0008；OCT vs. 血管造影）后仍存在，而在匹配的OCT和IVUS组中无显著差异（HR=0.88；95％CI：0.61~1.38；P=0.43）。这项大规模观察性研究提示，与标准血管造影指导的PCI相比，OCT引导的PCI与手术结局、院内事件和长期生存改善相关。

 

　　另一项ULTIMATE研究纳入1448例患者，以1：1的比例随机分到IVUS指导组和冠脉造影指导组。随访12个月，发生TVFs 60例（4.2%），IVUS组21例（2.9%），血管造影组39例（5.4%）（HR=0.530，95%CI：0.312~0.901；P=0.019）。IVUS组1.6%的成功手术患者记录到TVF，相比之下，未能达到所有最佳标准的患者4.4%记录到TVF（HR=0.349；95%CI：0.135~0.898；P=0.029）。基于IVUS 病灶级别分析，临床因素导致的靶病灶血运重建（TLR）或明确支架血栓形成显著降低（HR=0.407；95%CI：0.188~0.880；P=0.018）。

 

　　研究结果表明，在更大人群范围内，IVUS指导的PCI治疗降低术后不良事件发生率，优于冠脉造影，为IVUS更广泛的临床应用提供循证医学证据。腔内影像学技术能否最终替代冠脉造影，抑或仅作为补充诊治手段，将由未来临床试验进一步解答。

 

　　此外，作为ILUMIEN系列的后续研究，ILUMIEN IV试验今年开始录入患者，该研究将是在腔内影像学在指导临床PCI领域，最大的随机化试验，评价OCT、IVUS指导PCI的临床效果，为进一步临床应用提供循证医学证据。既往研究表明，IVUS辅助指导PCI能有效降低PCI术后MACE，并且已广泛应用于临床。OCT较IVUS具有更高的分辨率，可对更精细结构进行分析，是否具有更好的临床指导作用，将通过未来进一步临床试验给出答案。

 

　　专家简介

 

　　贾海波，教授，博士生导师，国家优秀青年科学基金获得者（2017年），现任哈尔滨医科大学附属第二医院心内科病房副主任。博士毕业于哈尔滨医科大学，师从我国著名心血管病专家于波教授，曾于哈佛医学院留学3年。主要从事冠心病介入诊疗及血管内影像学和功能学的临床，教学和科研工作。

 

　　目前，主持国家自然科学基金面上和优青项目等7项。近5年在JACC、Eur Heart J等杂志发表SCI文章52篇，被写入2项专家共识和国际权威内科学教科书《Braunwald’s Heart Disease》第10版（2014年）。担任多个国际国内会议主席团成员（TCT，ESC，ACC，CIT， C3， GW-ICC等）。先后获得中华医学科技奖“一等奖”及华夏医学科技奖“一等奖”等省部级科技奖4项、国家名医·青年新锐奖、东方新星奖、CIT青年医师研究奖（CIT-YIA）、中国心血管临床研究“未来之星”、哈尔滨医科大学五四青年奖章获得者等荣誉。参与多部心血管指南共识与专著的编写，现任Circulation Report副主编、美国心脏病学会专家会员（FACC）、中国生物医学工程学会青年委员会副主任委员、中国医学装备协会心血管装备技术专业委员会常务委员、CIT理事会成员、中国医师协会心血管分会青年委员、中华医学会心血管病学分会康复学组委员、黑龙江省医促会青委会副主任委员。