编者按：2018年9月20日，第27届国际高血压学会科学会议期间，《2018年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》发布。该指南修订历时3年，多次修编，可谓千呼万唤始出来。至此，美国、欧洲和中国高血压指南相继发布，在这三大指南中，以肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）为基础的起始联合治疗均受到推荐，且起始单片复方制剂（SPC）治疗为大势所趋。在1级高血压人群中，研究证实起始联合治疗可带来获益且不增加不良事件风险，患者可安全放心使用。作为血管紧张素受体拮抗剂（ARB）+钙通道阻滞剂（CCB）的SPC，缬沙坦氨氯地平在1级高血压人群中应用强效安全，有助于患者早期达标。本刊特邀复旦大学附属华山医院李勇教授对此进行介绍，以飨读者。

 

 

复旦大学附属华山医院  李勇

 

　　中欧美三大指南相继发布：起始SPC是大势所趋

 

　　对于血压130~139 / 80~89 mm Hg的患者，中国和欧洲高血压指南推荐高危/极高危患者可考虑使用药物降压，美国高血压指南推荐10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险≥10%可起始降压；对于血压≥140/90 mm Hg的患者，中国高血压指南认为可考虑起始联合降压，欧洲高血压指南推荐起始RASI+CCB/利尿剂（A+C/D）的联合方案并优选SPC，美国高血压指南推荐起始联合降压。

 

　　Morgan TO等人研究发现，无论采用哪种降压药物，最多1/3患者通过单药治疗实现血压控制。Law MR等人的荟萃分析则显示，联合治疗较单药治疗更显著降低血压。一项回顾性分析发现，与先单药后联合相比，起始联合治疗可更早实现血压达标。另有荟萃分析表明，起始联合较起始单药能够带来更多心脑获益。Brent M. Egan等研究发现，与起始单药及起始自由联合相比，起始SPC显著提高患者血压达标率（图1）。

 

 

　　纵观30年高血压指南变迁，降压方案不断完善，降压理念不断升级。目前，起始SPC治疗已成为治疗的最新理念，被视为是最能帮助患者血压控制达标的治疗策略。在2018中国高血压指南推荐的联合治疗方案，A+C联合是优选。2018欧洲高血压指南推荐，起始治疗即可使用A+C/D的联合治疗方案。

 

　　瑞士一项横断面研究发现，在众多联合方案中，ARB+CCB联合治疗的降压达标率最高（图2）。ASCOT Legacy BPLA研究发现，使用A+C治疗者随访16年后仍有更优的卒中死亡获益。而来自中国的证据——CHIEF研究证实，初始A+C联合治疗达标率（<140/90 mm Hg）高达80%。来自中国台湾的证据也发现，ARB+CCB SPC较自由联合显著降低主要心血管不良事件风险28%。

 

 

　　1级高血压起始SPC：必要、可行且安全

 

　　“十二五”高血压抽样调查显示，我国高血压患者中，1级高血压占将近60%，高血压患者达标率仅15.3%，近7成使用单药治疗。一项纳入123项研究613 815例患者的荟萃分析发现，收缩压140~159 mm Hg的患者控制血压达标能够降低卒中和全因死亡风险。

 

　　降压带来获益已无争议，但鉴于单药治疗达标率低，患者不敢、不愿或不习惯联合用药，1级高血压患者的真实临床治疗需求并未得到满足。因此，应该打破陈规，向前迈出一步，遵从国内外指南的最新推荐，采取起始联合降压药物治疗策略。HOPE-3研究发现，收缩压>143.5 mm Hg的患者进行两药联合治疗可显著获益。Waeber B等人对2项旨在探讨氨氯地平和缬沙坦单独和联合用于轻中度高血压患者疗效和安全性的研究进行了预先指定和事后亚组分析，发现1级高血压患者联合治疗并不增加发生低血压的风险（图3）。TRIUMPH研究表明，即便是三药联合，也不会增加1级高血压患者的低血压及停药风险。《美国高血压学会杂志》近期发文主张，不应该让对不良反应的畏惧成为阻止使用合理降压药的理由！

 

 

　　缬沙坦氨氯地平治疗1级高血压：强效安全，助力早达标

 

　　缬沙坦氨氯地平用于1级高血压治疗具有多重优势，具体表现在：

 

 

　　缬沙坦氨氯地平为ARB+CCB强强联手的黄金组合，多重机制协同降压，不良反应更少（图4）。

 

 

 

　　研究发现，缬沙坦氨氯地平对各级高血压患者均有显著降压疗效，且降压幅度与基线水平相关，基线血压水平越高，降压幅度越大。PEAK研究显示，真实世界中缬沙坦氨氯地平治疗1级高血压降压幅度不会过大，降幅为13.7/11.5 mm Hg，血压达标率高达92.5%。而且，亚洲1级高血压患者使用缬沙坦氨氯地平治疗2周即可达标（图5）。国外研究证实，即使65岁以上的老年患者，使用缬沙坦氨氯地平治疗也极少发生低血压。中国Ⅲ期临床试验也发现，缬沙坦氨氯地平治疗轻中度高血压患者低血压发生率极低。其中，对于氨氯地平单药治疗不达标者，缬沙坦氨氯地平治疗的患者中低血压发生率仅为0.2%；对于缬沙坦单药治疗不达标者，没有患者发生低血压。

 

 

 

　　Ke Y等人的研究对82例患者进行了动态血压监测。结果显示，氨氯地平单药不达标的患者，换用缬沙坦氨氯地平治疗仍可有效降低24小时动态血压，而继续接受氨氯地平治疗24小时无明显变化。中国学者研究发现，缬沙坦氨氯地平可有效控制轻中度原发性高血压患者的24小时血压，显著优于氨氯地平单药治疗（图6）。另有研究表明，缬沙坦氨氯地平睡前服用的疗效优于单药早晚分开服用的自由联合。台湾一项回顾性研究显示，与自由联合相比，缬沙坦氨氯地平治疗显著降低心血管不良事件达17%。

 

 

　　总 结

　　《2018年中国高血压防治指南修订版（征求意见稿）》发布。与欧美指南对比分析，血压在140 mm Hg以上的人群使用SPC联合是大势所趋，而A+C SPC是优选方案之一。我国60%的高血压患者为1级高血压，研究证实使用联合治疗能够降低1级高血压患者的终点事件，同时不增加低血压等不良反应发生风险。缬沙坦氨氯地平治疗1级高血压降压幅度与患者基线血压水平相关，达标率高达92%，同时耐受性好，低血压发生风险极低，是1级高血压患者的起始治疗首选SPC。