作者：西安交通大学第一附属医院 张勇 郭宁

 

　　编者按：血管内超声（IVUS）可指导并优化前向、逆向冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）治疗。近日，GW-ICC 2018大会上，西安交通大学第一附属医院郭宁教授分享了IVUS指导LAD CTO正向开通一例。

 

　　病例简介

 

　　患者，男性，50岁，以“发作性胸闷半年，再发10天”之主诉入院。

 

　　现病史：

 

　　半年前，无明显诱因出现胸闷，无胸痛、气短，伴出汗，持续约1小时自行缓解，未诊治。10天前，无明显诱因上述症状再发，性质同前，程度较前减轻，持续约10分钟缓解，后上述症状间断发作。

 

　　既往史：

 

　　既往有“高血压”病史1年，最高“160/120 mm Hg”，未规律控制及监测，无糖尿病史，“胃穿孔修补术”20年。

 

　　个人史及家族史：

 

　　吸烟30年，每天30支，少量饮酒。家族史中无心脏病史。

 

　　查体：

 

　　BP 130/72 mm Hg，BMI 27.28 kg/m2，双肺未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外0.5 cm，心界大，心率52次/分，律齐，未闻及病理性杂音。双下肢不肿。

 

　　辅助检查：

 

　　血尿粪常规未见异常；肝肾功、心肌酶、hs-TNT、凝血未见异常；pro-BNP 640 pg/ml；血脂LDL-c 1.93 mmol/L。入院心电图提示：窦性心动过缓，陈旧性前壁心肌梗死，I、aVL、V5、V6导联ST-T改变（见图1）。超声心动图提示EF 41%，左心室舒张末/收缩末内径59/46 mm，左心室节段性运动异常（前壁、前间隔、下壁），左心增大，左心室整体收缩功能减低。胸片提示双肺纹理增重，心影增大。

 

图1.入院18导联心电图

 

　　入院诊断：

　　1.冠状动脉粥样硬化性心脏病  不稳定型心绞痛  陈旧性前壁心肌梗死

　　缺血性心肌病 心功能II级

　　2.高血压3级（很高危）

　　3.胃穿孔修补术后

 

　　诊疗经过

 

　　入院后行GRACE评分110分（中危），CRUSADE评分18分（极低危），eGFR 134.6 ml?min-1?1.73m-2。入院后给予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg负荷，然后阿司匹林100 mg qd，替格瑞洛90 mg bid，培哚普利4 mg qd，阿托伐他汀20 mg qn，泮托拉唑40 mg qd维持。并在入院第二天完善冠状动脉造影。冠状动脉造影显示：右冠优势型，RCA 1段80%狭窄，斑块破溃，PD4段80%~90%狭窄，LAD7段齐头闭塞，右冠通过极度迂曲的锐缘支向前降支提供侧支循环，LAD9段次全闭塞，细小高位钝缘支90%狭窄，LCX13段100%闭塞（具体见图2，3，4，5）。

 

 

 

 

　　患者系冠状动脉严重三支病变，病情复杂，SYNTAX I积分33分；SYNTAX II积分：PCI为29分，4年死亡率6.3%；CABG为14.2分，4年死亡率1.8%。CABG优于PCI。向患者家属告知病情后，患者家属拒绝CABG，要求介入治疗。

 

　　结合病史，半年前患者发生一次严重冠状动脉事件（从入院心电图考虑当时应为前壁心肌梗死），近10天反复发生心绞痛，结合患者冠状动脉造影结果分析，LAD及LCX是慢性闭塞，而RCA近端重度狭窄，斑块破溃，RCA近端应为此次犯病的罪犯病变。而从查体、胸片及超声心动图结果来看患者心脏扩大，冠状动脉造影右冠优势型，LCX远端相对细小，供血范围有限，相对而言开通LAD CTO获益远远高于LCX CTO。因此，此次PCI应处理RCA近端破溃斑块及LAD CTO。然而RCA给LAD提供侧支循环，首先处理RCA风险较高，但RCA为患者罪犯血管，且病变相对简单，处理相对容易，且可以改善患者心绞痛症状。因此，首先于RCA近端直接置入一枚4.0×33mm Firehawk支架。

 

 

　　LAD CTO为齐头闭塞，正向穿刺点难以确定，给正向开通增加一定难度，但由于LAD侧支循环是由极度迂曲的锐缘支通过心外膜血管提供，逆向开通CTO难度极大而且风险极高，因此，考虑还是准备正向开通LAD CTO。从双侧造影来看，LAD入路应在间隔支这边，选用7F EBU 3.5指引导管，在Finecross微导管支撑下，反复尝试使用Fielder XT-A导丝、UB3导丝通过间隔支这边寻找LAD远端真腔未成功，而且与前降支远端血管相差太远（见图7）。因此，怀疑LAD入路并不在间隔支这边，带着这种疑问我们对间隔支-LAD近端进行IVUS检查，并未发现闭塞LAD踪迹，推测LAD入路应该在对角支的某一处。

 

　　同样在Finecross微导管支撑下，使用Fielder XT-A导丝到达对角支远端，然后通过Finecross微导管交换Runthough导丝到对角支远端，使用Sprinter 2.0×15 mm对对角支病变进行6~8 atm低压力预扩张，然后对对角支进行IVUS检查，发现LAD管腔，并实时造影明确LAD入路（见图8，图9）。找到LAD入路后，在Finecross微导管支撑下，使用Gaia 3rd导丝到达LAD远端真腔（图10），使用Sprinter 2.0×15 mm对LAD闭塞段进行扩张，最后在IVUS指导下，运用球囊拘禁技术于LAD串联2.25 ×23 mm Firehawk 及2.75×33 mm Firehawk支架各一枚。术后在造影LAD支架膨胀良好，血流通畅（图11），IVUS检查支架远近端无夹层，贴壁良好。

 

　　

 

　　心得体会

 

　　随着CTO器械的进步和经验的积累，CTO开通成功率已越来越高，但齐头闭塞CTO仍是CTO中的难点。CTO PCI行双侧造影极为重要，它能显示血管全貌，协助判断血管的大致走形，大大提高CTO正逆向开通的成功率，但双侧造影也有其局限性，特别是对于齐头闭塞的CTO。对于齐头闭塞的CTO，IVUS能给术者提供第三只眼，通过IVUS可发现闭塞血管的入路，给术者提供合适的穿刺点，提高CTO开通成功率。

 

　　专 家 简 介

 

 

　　郭宁，教授，主任医师，硕士生导师，西安交通大学第一附属医院心内科副主任，美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者，FACC，FESC。主要研究方向为冠心病的临床与基础研究，尤其是冠心病的腔内影像学及生理学研究。Circulation中文版及Cardiology Plus杂志编委。

 

 

　　张勇，2011年毕业于西安交通大学医学院（临床医学七年制）；2011年至今工作于西安交通大学第一附属医院心血管内科，始终工作于临床一线；2015年至今承担主治医师工作；擅长危重心血管疾病的抢救及诊治、冠心病介入治疗、梗阻性肥厚型心肌病化学消融治疗。在国内外杂志发表论文十余篇，多次在全国会议上进行学术交流。

 

　　口号：博学而后成医，厚德而后为医，谨慎而后行医