急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）病情非常凶险，临床上以发作急、病情重和致死率高为特点。规范ACS的诊疗对于降低其死亡率和再发生率具有重要的价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位。近日，美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）年会上发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能够进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力的临床依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

　　周胜华 中南大学湘雅二院

 

　　周胜华教授：他汀降脂外的作用，即他汀的抗炎作用，是SECURE-PCI试验中一个很好的主题词。如果仔细分析PCI亚组的结果，可以看到得到阳性结果的患者，恰好就是接受PCI的患者。可以设想，做PCI的患者面临着球囊导管等对血管局部斑块的破坏、撕裂，再放入支架，这是一个炎症激发过程，甚至是炎症因子呈瀑布式释放的过程，就如我们经常讲的凝血机制有瀑布链一样，炎症反应同样也有一种瀑布反应。在PCI-ACS这样一个急性期内，术前术后各1次80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，恰恰有可能从机制上发挥他汀药物的抗炎作用，而且这种抗炎作用的时机，又正是在PCI手术之前，在机械性激活冠脉血管斑块破裂、内膜撕裂这样一个炎症过程之前。从这个角度也再次证明，极高危的患者人群，如PCI-ACS患者，采取负荷剂量他汀治疗是具有积极的抗炎作用的，而且干预时机应该放在更早的时间节点（围术期）。

 

 

　　唐熠达 中国医学科学院阜外医院

 

　　唐熠达教授：临床研究已经证实，强化他汀治疗用于ACS患者的效果。但患者进行负荷剂量他汀治疗会有怎样的疗效，尚不明确。SECURE-PCI研究的目的是评价负荷剂量阿托伐他汀治疗对MACE的治疗效果，即分析在常规40 mg强化阿托伐他汀治疗的基础上，增加负荷剂量他汀治疗会对ACS患者的预后有怎样的影响。SECURE-PCI研究正是在这个背景下，在巴西开展的。这是一多中心的随机对照双盲临床试验，入选大约4000多例患者，随机分两个组，一组是对照组，一组是负荷剂量治疗组。负荷剂量治疗组患者在24小时启动负荷剂量80mg阿托伐他汀，之后给予40 mg阿托伐他汀治疗30天。另外一组直接进行40 mg阿托伐他汀治疗30天，比较两组30天的MACE情况。主要终点是治疗30天后全因死亡率、非致死性AMI、卒中、任意一种血运重建（搭桥或PCI）的复合心血管事件。研究结果提示负荷剂量组MACE风险明确降低。PCI亚组中，负荷剂量组的MACE发生率为6%，对照组发生率是8.2%，MACE事件降低28%，P值是0.02。SECURE-PCI研究再次证实负荷剂量阿托伐他汀治疗的效果，同时也证明，负荷剂量的阿托伐他汀治疗为高危的ACS患者会带来更大获益。

 

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

 

　　寿锡凌 陕西省人民医院

 

　　寿锡凌教授：ACS是冠心病的一种类型，它包括急性心肌梗死和不稳定型心绞痛。目前众多指南一致推荐，ACS患者无论其血脂水平如何，均应尽早启动高强度他汀治疗。SECURE-PCI研究结果给临床医生的启示是:行PCI治疗的ACS患者，在应用40 mg阿托伐他汀强化治疗的基础之上，在围手术期前后24小时再各进行1次负荷剂量阿托伐他汀治疗，就可以进一步给患者带来获益。既往也有多项针对ACS人群强化他汀治疗的研究，如 PROVE IT研究的结果显示主要终点事件相对发生风险降低16%，MIRACL研究和ARMYDA-ACS研究也明确提示高强度他汀治疗能够降低ACS患者的主要心血管事件发生风险。所以，ACS患者早期强化他汀治疗能带来获益的证据是非常充分的。

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)。

 

 

　　郭涛 云南省阜外心血管病医院

 

　　郭涛教授：SECURE-PCI研究的设计非常严谨。纳入的人群为ACS患者，将他们分成两组，一组在入院以后，第一个治疗周期，即48小时内，给患者80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后改为40 mg，坚持30天。另外一组不用负荷剂量，直接用40 mg阿托伐他汀治疗30天，称之为标准或常规强化他汀治疗。结果发现负荷剂量他汀干预组的获益增加，MACE事件发生的绝对风险和相对风险显著降低，绝对风险降低1.1%，相对风险就降低12个百分点，这对于ACS这种死亡风险很高的疾病来说是非常显著的。这项研究强烈提示临床，对于ACS患者的急性期的抢救，应该进行强化他汀治疗。

 

 

　　汤圣兴 皖南医学院弋矶山医院

 

　　汤圣兴教授：SECURE-PCI研究的结果给我留下非常深刻的印象。目前临床已经形成共识，在进行PCI时一定要开展双抗治疗，因为支架作为异物，放进血管内如果不进行任何处理，会导致支架血栓形成，临床目前对双抗的负荷剂量治疗已经达成统一意见。

 

　　但是临床对他汀的负荷剂量治疗，存在几种不同的观念。首先，他汀的负荷剂量到底是多少，医生缺少判断标准，而且临床也不肯定1次甚至2次的负荷剂量他汀治疗是否就能改善预后。其次，临床对负荷剂量他汀治疗安全性存在担忧。SECURE-PCI的研究结果出来以后，解答了很多临床医生的疑问。其实ACS患者负荷剂量他汀治疗的形式非常简单，围术期前后给予2次80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗，之后维持常规40 mg阿托伐他汀治疗一个月。研究结果，第一，证实这种治疗方案具有有效性，第二，证实这种治疗方案也具有安全性，第三，消除临床此前的怀疑。因此，我认为ACS患者不仅要进行负荷剂量抗血小板治疗，还要积极开展负荷剂量阿托伐他汀治疗。

 

 

　　马翔 新疆医科大学第一附属医院

 

　　马翔教授：SECURE-PCI研究的研究结果证实，负荷剂量组和常规强化治疗组的安全性是相当的。无论是肌病风险、肌肉损伤风险，还是肝脏受损风险，二者没有太大差别。这就进一步证实，2次80 mg负荷剂量阿托伐他汀治疗是安全有效的。在既往的研究和荟萃分析中，阿托伐他汀在亚裔和非亚裔人群中一致的安全性也已得到证实。因此，临床应该对10 mg~80 mg这个范围内的阿托伐他汀治疗的安全性保持信心。临床中ACS患者大多为急诊患者，相当一部分都是通过胸痛中心进行首次接诊，我们建议在胸痛中心或者在临床中一旦接诊ACS患者，应该尽早启动强化他汀治疗，而且强化治疗就应该作为标准治疗模式，这能为患者带来更多的获益。