急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）发病急、病死率高，规范ACS诊疗对于降低死亡率和改善预后具有重要价值。国内外ACS相关指南均强调强化他汀治疗在ACS治疗中的一线地位（IA）。近日，美国心脏病学学会（American College of Cardiology，ACC）年会发布的SECURE-PCI研究表明，对于ACS-PCI人群，急性期进行常规强化他汀治疗的基础上，围术期加用负荷剂量阿托伐他汀治疗能进一步降低主要心血管事件（Major Adverse Cardiac Event，MACE），这为ACS强化他汀治疗的必要性提供了强有力依据。就此我们采访了我国心血管领域的著名专家，请他们为大家详细介绍该研究的临床意义与价值。

 

 

　　陈玉国 山东大学齐鲁医院

 

　　陈玉国教授：心脑血管病占我国慢性病的大多数。心脑血管疾病中最严重的表现类型就是ACS。目前药物治疗是ACS患者的重要管理方面。药物干预，我们首先想到的就是他汀类药物。应该说在国际同行多年努力下，也伴随着国家的发展，中国ACS管理步入正轨。目前临床相关证据还是比较多的，特别是ACS强化他汀治疗的证据。当然不同他汀的证据还不完全一样，应该说阿托伐他汀的证据相对更多一些。无论是从脑血管病、心脏病以及外周动脉性疾病，阿托伐他汀都有很多证据。这次美国的ACC年会，给ACS早期强化他汀治疗又添了新的证据。SECURE-PCI研究告诉我们在PCI围术期高危患者使用强化他汀能够带来获益。应该说此项研究的目的是很明确的，就是评价负荷剂量阿托伐他汀的治疗效果。

 

　　SECURE-PCI的研究结果显示，共有4191例ACS患者完成了30天的随访，其中64.7%的患者接受了PCI治疗，8%患者接受搭桥治疗，27.3%患者进行药物保守治疗。治疗30天后，治疗组MACE事件发生率6.2%，对照组7.1%，P=0.27，无统计学差异。PCI亚组证实在强化阿托伐他汀治疗基础上加用两次负荷剂量阿托伐他汀可进一步降低ACS患者的MACE事件，具有统计学差异。研究结果再次证实对于ACS极高危人群强化他汀治疗的一线地位。该研究的治疗组与对照组均给予高强度阿托伐他汀40 mg长期治疗。这项研究带来的另一个启示是，告诉临床应当加强强化他汀治疗在ACS中的使用和管理。

 

PCI亚组负荷剂量阿托伐他汀可以显著降低MACE事件

 

 

　　刘惠亮 北京电力医院

 

　　刘惠亮教授：临床现在都比较强调对PCI患者要进行强化他汀治疗。以阿托伐他汀为例，我们希望能够有80 mg负荷剂量并在此基础上继续进行40 mg常规剂量治疗。但是，在这个治疗过程中，因为我们国内前两年开展的一项研究并未获得特别明确的试验结果，这样就会导致学术界有些不同的观点，一些医生可能就不太主张强化他汀治疗。例如2016年的中国血脂指南推荐的就不是强化而是中等剂量他汀治疗。SECURE-PCI研究再次提示大家，对于ACS特别是ACS中高危及极高危的患者，越早进行强化他汀治疗或PCI术前的负荷剂量他汀治疗对于改善其预后还是非常有效的。在以后的临床实践中，对于上述患者若无禁忌证应建议作为常规推荐应用，从而实现强化他汀治疗的更大获益。

 

　　2017欧洲STEMI管理指南明确指出：无论血脂水平如何，STEMI患者应尽早启动强化他汀治疗，并长期坚持（I， A)

 

 

　　候静波 哈尔滨医科大学附属第二医院

 

　　候静波教授：SECURE-PCI研究中负荷剂量阿托伐他汀组的获益与他汀的多效性密切相关。而且我们自己的研究也证实了他汀的多效性！

 

　　我们发表在Cardiology上的一篇文章，比较了20 mg和60 mg的阿托伐他汀对富含脂质斑块的作用，观察治疗半年和一年时对斑块稳定性的影响，结果显示不同剂量的阿托伐他汀在治疗一年的节点时，都有效降低炎症细胞水平，并且斑块倾向于稳定。差异在于60 mg阿托伐他汀这一组在治疗半年时可以使易损斑块比例由70%下降到15%，而20 mg这一组治疗半年时易损斑块比例由70%下降到40%，而且两组LDL-C水平差异不显著，说明他汀的稳定斑块的作用具有剂量效应比，高强度他汀的稳定斑块作用在短时间内即可显现出来。他汀在ACS人群中发挥斑块稳定的这种作用可能不一定来自于其降脂效应，而来自于其快速稳定斑块的这种作用，而快速稳定斑块的作用显然是跟炎症有关系的。SECURE-PCI中负荷剂量组和对照组的血脂水平也是没有差异的，但在PCI亚组的确降低了事件，临床获益明确，和他汀降脂外作用关系密切。

 

　　他汀的多效性主要体现在以下几个方面。第一是对内皮功能的保护作用，这种作用很有可能是在24小时之内就已经起效，所以它能够使内源性内皮祖细胞浓度增强，增强内皮的修复能力。另外就是他汀对炎症细胞的调控作用，作用机制可能比较复杂，大多认为还是通过巨噬细胞发挥作用，即增强自噬能力，降低凋亡和氧化应激的作用，清除进入内皮下的脂质，所以综合来讲强化他汀起到一个稳定斑块、延缓动脉粥样硬化的作用，或者甚至是逆转动脉粥样硬化的作用。

 

 

　　宾建平 南方医科大学南方医院

 

　　宾建平教授：SECURE-PCI研究的发布为ACS患者围术期负荷剂量他汀治疗提供了新证据。结合既往欧美相关研究来看，总的来说，对于ACS患者在围术期应用负荷剂量他汀治疗能带来获益。例如，PROVE-IT研究表明，高强度他汀治疗可使心血管风险降低16%左右；ARMYDA研究表明，强化降脂可使主要心血管事件降低达88%；MIRACAL研究显示，强化降脂可使主要心血管事件风险降低16%。SECURE-PCI研究虽在总人群中未发现显著差异，但因为研究中受试患者的分类不一样，包括接受PCI治疗、搭桥手术及保守治疗三类。亚组分析显示，在接受PCI治疗的ACS患者（占64.7%）中，与常规治疗组相比，负荷剂量他汀治疗组能够为患者带来心血管获益。我个人认为，还是有相对更多的证据提示强化他汀治疗基础上在围术期行负荷剂量他汀治疗可能是有效的。

 

 

　　赵仙先 第二军医大学附属长海医院

 

　　赵仙先教授：实际上无论是老百姓还是很多医生都很关心他汀的安全性。他汀的安全性主要包括两个方面，第一是他汀的肝脏安全性，目前指南推荐是服用他汀类药物的患者，在没有明显的临床症状的时候是不需要检测肝功能的，也就说明他汀对肝脏功能影响很小，是非常安全的。第二是他汀的肌肉安全性。那么在SECURE-PCI研究当中，用2次的阿托伐他汀80 mg，最后在肌痛和肝脏毒性的方面它的安全性与常规剂量组是相当的，那么也进一步证实了负荷剂量和常规剂量阿托伐他汀都具有良好的安全性。

 

 

　　卢剑华 南方医科大学顺德医院

 

　　卢剑华教授：ACS是冠心病的一个类型，包括STEMI、NSTEMI和不稳定型心绞痛（UA），发病急且病情重，往往导致患者因急性心肌梗死而死亡。据统计，有一半的心血管疾病致死的患者死于ACS。众多临床指南一致推荐，无论早期血脂水平如何，所有ACS患者均需要尽早启动高强度他汀治疗。

 

　　ACS患者早期启动强化他汀治疗的获益证据也很充分。此前的PROVE IT研究发现，高强度阿托伐他汀治疗，能够降低主要终点事件相对发生风险达16%；MIRACL研究中，高强度阿托伐他汀治疗也能降低主要终点事件相对风险达16%；ARMYDA-ACS研究显示高强度阿托伐他汀降低主要心脏不良事件相对风险降低88%。因此ACS患者强化他汀管理的证据还是很充分的。