心房颤动（房颤）的血栓防治策略包括抗凝药物、导管消融、左心耳封堵治疗等。消融和卒中管理是房颤治疗的两个重要问题，究竟如何更好地进行房颤消融和卒中管理？本届CIT会议上中国医学科学院阜外医院姚焰教授和郑黎晖教授对当前房颤管理指南进行了全面深入的解读。
一、房颤的抗凝药物治疗
抗凝药物治疗方面，二十世纪多项前瞻性随机对照临床研究已证实，华法林在预防房颤血栓栓塞的疗效及安全性方面优于阿司匹林。之后近些年来，非维生素K抑制剂类口服抗凝药，包括达比加群酯、利伐沙班及阿哌沙班等先后问世，并被大规模等临床研究证实其疗效和安全性不劣于华法林。2016年ESC房颤管理指南等，建议若无明显禁忌证，应首选非维生素K抑制剂类口服抗凝药，次选华法林治疗，并明确提出抗血小板药物不推荐应用于房颤的血栓栓塞预防。
二、指南中房颤导管消融适应证的演变
2006年~2017年，国际各学会房颤管理指南/专家共识中，有关房颤消融适应证发生了演变。
2006年ACC/AHA/ESC房颤管理指南中，对左心房直径正常或轻度扩大的有症状的房颤患者，导管消融可作为抗心律失常药物的替代治疗以预防房颤发作（IIa，C）。这是导管消融治疗房颤首次获得学术界的主流推荐。
2007年HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融和外科消融指南建议：对IA或IC类抗心律失常药物（AADs）治疗无效或不耐受的有症状房颤患者，可行导管消融治疗；在极少数情况下导管消融作为一线治疗是合适的；对部分合并心力衰竭或左心室射血分数（LVEF）降低症状性房颤可行导管消融治疗。房颤导管消融的适应证有所扩大，但未给出推荐建议。
2010年ESC房颤管理指南中，建议对AADs治疗失败的阵发性房颤患者，可选择导管消融治疗（IIa，A）；AADs治疗无效的持续性房颤患者，导管消融可作为一种治疗选择（IIa，B）。
2012年HRS/EHRA/ECAS房颤导管消融和外科消融专家共识建议，在有经验的中心，导管消融可作为AADs治疗无效、有明显症状的阵发性房颤的一线选择（I，A）。
2014年AHA/ACC/HRS指南对阵发性房颤和持续性房颤选择导管消融治疗的时机和适应证进一步细化。而2016年的ESC房颤管理指南也进一步细化、拓宽了适应证，对反复发作，症状明显且AAD治疗无效的阵发性房颤，推荐导管消融治疗（I，A）。症状明显的阵发性房颤，为消除症状和防止房颤复发，结合患者自身意愿，比较风险和获益后，导管消融可作为首选疗法（IIa，B）。对伴有心力衰竭和LVEF下降的房颤患者（心动过速心肌病），推荐导管消融（IIa，C）。对症状明显的持续性房颤或长程持续性房颤，如AAD不能改善症状，结合患者意愿，经房颤团队评估风险和获益后，可行导管消融（IIa，C）。
2017版HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE专家共识推荐：症状性持续性房颤，无论是否接受过AADs治疗均可行导管消融；长程持续性房颤，应用AADs之前或之后均可考虑行导管消融；伴心力衰竭、肥厚型心肌病或年龄＞75岁的患者，在应用AAD之前或之后均可考虑导管消融；伴有快慢综合征的患者，导管消融可作为起搏器植入的合理替代选择。
从以上可看到，在各个指南中对导管消融治疗房颤的适应证不断拓宽、细化，已有足够证据表明，房颤消融可改善生活质量、改善心力衰竭患者的左心室功能；然而，尚不清楚房颤消融对死亡率、卒中及痴呆风险的影响。迄今至少有10余篇文献认为导管消融可降低房颤卒中风险，其中不乏大样本研究，但仍无严格意义上的随机对照研究。因此，2016年ESC房颤管理指南建议，对卒中高危房颤患者，导管消融或外科消融术后仍应长期抗凝治疗（IIa，C）。
三、左心耳封堵治疗
关于左心耳封堵治疗是否有益的激烈争论是2016年介入性心脏病学领域最受瞩目的热点事件之一。自1909年Welch等发现与房颤脑栓塞相关的栓子多来自左心耳以来，以左心耳为治疗目标的预防血栓栓塞的探索已近百年，但尽管外科尝试了左心耳切除、缝合、结扎及夹闭等多种方法，仍无足够证据证实能使患者获益。迄今，无论是经开胸或经胸腔镜途径，2012年ESC房颤管理指南、2014年AHA/ACC/HRS房颤指南均仅将左心耳去除列为IIb类推荐，2016年ESC房颤管理指南，建议在外科去除左心耳后，卒中高危患者仍应坚持抗凝治疗（I，B）。
而在经皮左心耳封堵治疗方面，自2002年开始相关动物实验研究，至2009年PROTECT AF研究首次比较了左心耳封堵与华法林预防房颤卒中的价值，2014年PREVAIL研究发表及2015年JACC杂志发表的荟萃分析支持左心耳封堵治疗，以及2017年JACC发表Watchman封堵器在美国上市后真实世界应用安全性的登记研究，总体而言，左心耳封堵的循证医学证据尚不充分，相关指南仅将左心耳封堵作为IIb类推荐。
另一方面，左心耳具有重要的生理功能，包括其机械收缩功能对心功能的维持至关重要；其具备内分泌功能可有效调节水钠代谢；此外左心耳还参与了心房电生理活动，对左心耳封堵治疗后可能导致左心耳上述功能丧失或明显下降，不仅可导致心功能恶化，还有可能增加心房内血栓形成风险。因此，选择左心耳封堵治疗，应严格把握适应证、谨慎选择。目前，要求左心耳封堵适应证为CHA2DS2-VASc≥2分、且存在口服抗凝药禁忌症或者不良反应的患者。
四、结语
房颤相关的缺血性卒中，口服抗凝药物、导管消融以及左心耳封堵治疗间存在此消彼长的关系。相较于永久性植入异物且只针对左心耳血栓的封堵术，根治性的房颤导管消融术即便可能需反复实施，仍具有一定的优越性；而各种口服抗凝药物依然是预防缺血性卒中的基础措施。
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