冠心病诊断更需规范化

　　冠心病诊断是治疗心血管疾病的基础，医生对冠心病的临床症状、心电图表现以及影像学表现已有很多了解。但即便如此，现时期的冠心病诊断中还是越来越多地接受先进的影像学（如64排CT等）诊断，以指导冠状动脉病变情况。同时，医生也越来越多地发现，仅依赖于解剖学结构性诊断方式可能更容易将医生带入对冠心病整体评估的误区中，出现唯狭窄论及唯斑块论。而这种诊断对患者临床预后及治疗策略指导都会带来相当大的问题。所以在冠心病的诊断方面，我们应该更加规范化，将各种技术应用至不同时期，既要应用比较先进的影像学及功能学技术，同时要强化其与临床基础的结合，从而综合提升对冠心病的整体理解。另外，在这种变革时期，医生不仅要提倡解剖学诊断，还应该要提倡功能学评估。只有经历这样的变革，临床才能提升对整个冠心病的疾病理解，从而更好地选择治疗策略。国内的一些专家也非常赞同这样的观点，认为医生应该给冠心病更全面的解释。

　　总之，对冠心病的诊断首先要进行相关的培训，回归临床、回归基本功，熟记冠心病的五大特征，同时了解有些冠心病可能并无明确的狭窄而仅存在一些小血管的功能性变化，从概念上对冠心病的认识要有所提升。另外，需将各种无创及有创检查进行有机结合，用在合适的患者身上，规范诊疗程序。作为临床医生，一定要重视临床问诊，进行相关检查时遵循先简单后复杂、先无创后有创的原则，并提倡从解剖到功能，不能仅仅根据某个片面的症状或心电图或64排CT检查结果就给患者的冠心病做出判断并给出治疗方案。医生需将上述理念贯穿用至冠心病的诊断中，在借助现有手段的前提下，加强规范性来大大提升对冠心病的理解与诊断。

　　抗血小板治疗的注意事项

　　抗血小板治疗是冠心病的一种基石性治疗。对合并血小板减少的患者而言，从一般意义上来说，血小板减少会影响血小板自身的功能，医生和患者都就会担心可能会更易出现凝血功能障碍导致出血。我个人认为，这方面确实存在一个基数，也就是说血小板如果减少到何种程度才会增加出血风险。一般来说，血小板的正常值为10~30万。至于血小板数量低于10万，是否就需要给予特别关注？从目前来看，单纯从血小板数量来讲，一般对血小板数量在10万左右的患者可能只需要严密观察，在血小板数量降至5万以下时需高度警觉，并测定血小板功能、评估血小板总体状况。这对患者抗血小板治疗的药物选择有一定帮助。当然，更主要的是要寻找血小板减少的原因，最根本的还是提升血小板数量并去除引起血小板减少的原因。应该说，对冠心病患者而言，同时合并血小板减少可能并非一定是应用抗栓药的禁忌证，也不一定就是进行介入治疗的禁忌证。不过，该类患者确实是一类需要关注的出血风险较高的人群，目前尚无关于这方面的共识。该类患者行抗血小板治疗时需要严密观察，行抗血小板治疗一级预防或二级预防时或是进行介入干预时都应非常慎重，在实施前要进行充分的评估。此外，在抗血小板药物选择等方面，医生还需减少可能会影响血小板数量的药物。