本刊评论：终点与起点

　　经过十余年发展，房颤导管射频消融技术已逐渐成熟并且进入平台期。阵发性房颤导管消融成功率相对令人满意，肺静脉电隔离成为术中需达到的共识性终点。但是，肺静脉电隔离后是否需进行诱发并且根据结果进行附加消融，目前仍存争议。

　　肺静脉长期电隔离与电生理理念的变更

　　研究发现，即使导管消融术中达到肺静脉电隔离，64%的患者30分钟后肺静脉电连接恢复。最近，Kuck等报道EFFICASⅠ研究结果显示，应用带有压力感受器的6孔盐水灌注消融导管，环肺静脉消融治疗阵发性房颤，以肺静脉电隔离为治疗终点，随访3个月，65%的患者至少有一侧消融环出现漏点，肺静脉恢复电传导。而且，这些患者中双侧消融环均有漏点比例达50%。环肺静脉消融径线长，易出现漏点；邻近食管、膈神经等重要解剖结构消融能量受限，无法实现完全透壁损伤。隔离后延长观察时间，应用腺苷/ATP诱发有助于发现漏点，补充消融可隔离早期恢复的肺静脉电连接。但实现肺静脉长期电学隔离尚有相当大难度，原因在于消融环内尚存活一定数量的细胞基质，局部再生的心肌细胞足以恢复先前隔离的电连接；在心脏修复和瘢痕组织形成中起关键作用的成纤维细胞链，不但能和心肌细胞被动耦联产生缓慢传导，近期已证实能重建培养心肌细胞群之间的电传导。如何实现肺静脉长期电学隔离，需改进消融技术，革新导管器械，更需电生理理念变更，以及深入了解肺静脉-心房电学连接的组织基础，进一步阐明心房肌细胞的电生理机制。

　　导管消融术治疗是否降低死亡率需更多证据

　　阵发性房颤患者接受导管消融术治疗，究竟有哪些长期临床获益？阵发性房颤患者接受导管消融术治疗1年后，维持窦性心律的比例约80%，但常需1次以上消融治疗或同时应用抗心律失常药物。随时间延长，维持窦性心律比例逐渐降低。相比药物，导管消融术可延缓阵发性房颤至持续性房颤的进程，并可改善症状，减少住院率，成功维持窦性心律降低长期卒中风险。导管消融术治疗阵发性房颤是否能降低死亡率等需更多临床试验证据。

　　房颤触发因素与附加消融的价值

　　若以房颤不能诱发作为手术终点应全面考虑尽可能去除房颤触发因素、慎重考虑附加消融的价值及附加消融的“肺静脉隔离加强”作用。房颤发生取决于触发和维持两大因素，从阵发到持续的进程中，触发因素所占比重逐渐减弱，维持因素逐渐增加。对于阵发性房颤，肺静脉电隔离由于去除了其绝大部分触发因素，因而获得令人满意的成功率。房颤复发的最主要原因是肺静脉的电传导恢复，其次是肺静脉外触发灶形成，只有少数情况下可能是心房基质改变引起。南京医科大学第一附属医院心脏科曾对比正常人群、阵发性房颤人群及持续性房颤人群窦性心律下的左心房基质，发现阵发性房颤患者心房虽较正常对照人群电压略低，传导时间略长，但总体而言，病变区域极少，往往只有零星散在的低电压区域（图3）。可以想象，在类似相对正常的心房作大范围的线性或碎裂电位消融似乎完全没有必要。

　　电生理方法所诱发的房颤缺乏临床特异性

　　典型的肺静脉内或上腔静脉内驱动机制引起的房颤，大静脉电隔离是明确的终点，隔离后的心房诱发与否均不重要。肺静脉隔离后，房颤触发因素不复存在，意味着在正常生理状态下，失去类似于电生理诱发刺激的条件。相当部分患者尽管在手术结束时尚能诱发房颤，实际随访过程中能维持窦性心律的原因可能在此。对于正常人群，行电生理刺激诱发，同样存在相当部分可诱发房颤。例如，Kumar等发现，无房颤病史人群，随着刺激序列增加至第10轮，近50%的受试者能诱发出房颤，并且这种趋势还未达到平台期（图4）。该研究从反面提示，在电生理实验室应用类似方法所诱发出的房颤缺乏临床特异性，将此作为进一步消融的依据更不可取。

　　最近，Leong-sit等在JCE发表的临床试验进一步佐证这种观点。研究者应用肺静脉隔离加非肺静脉触发灶消融的方法后对144例房颤进行消融。之后行电生理刺激诱发，结果36.1%及25.7%的患者分别能诱发出房颤和规则房性心律失常，但随访发现上述诱发的心律失常与最终结果无显着相关性。由于研究者采用比肺静脉隔离更完全的触发灶消融策略，该结果更有意义。对于阵发性房颤，彻底去除触发因素可能比广泛基质消融更合理。

　　不同患者房颤发生机制不尽相同，提高房颤消融治疗成功率的根本在于阐明房颤发生的不同机制，针对不同机制采取单一或联合术式治疗。目前，经导管射频消融房颤后房颤诱发试验缺乏统一标准，房颤诱发试验诊断准确率较低，房颤不可诱发作为消融终点的预测价值尚无定论。房颤消融术后能否诱发可作为阵发性房颤消融患者的参考指标，但作为手术终点缺乏可靠依据。