反方：不可诱发房颤不应作为阵发性房颤导管消融术的治疗终点

　　居维竹 南京医科大学第一附属医院

　　诱发程序有助于揭示室上性心动过速与室性心动过速的电生理机制，大多为折返、少数属异常自律性或后除极触发激动。确定其电生理机制，标测到关键部位进行消融，通过能否重复诱发验证消融效果。通常以不可诱发作为导管消融治疗这些心动过速的电生理终点。

　　诱发的房颤能否等同于自发的房颤尚待商榷

　　基于多子波学说，人们常认为诱发的房颤应等同于自发的房颤，这主要依赖于心房基质的电生理特性。事实上，动物实验提示反复高频心房刺激能重构心房基质的电生理特性，从而易于诱发房颤并易于持续。诱发的房颤能否等同于自发的房颤有待进一步研究。目前，术中采用的静脉滴注异丙肾上腺素后高强度Burst刺激诱发的房颤属非生理状态下的诱发，且患者术中处于应激状态，不能代表房颤的自发状况，作为手术终点令人质疑，也就必然会有为数不少的假阳性病例需再接受不必要的手术损伤。

　　相同的诱发方式能否重复诱发房颤？通过起搏重复诱发房颤有一定难度，而且房颤诱发后即便持续很短，心房基质即发生电生理重构，给检测重复诱发带来干扰。心房基质异常的患者起搏易于诱发房颤，对于肺静脉与非肺静脉起源的阵发性房颤，多为触发或自律性机制，起搏诱发并不可靠。而除颤、异丙肾上腺素与腺苷等诱发方式可能更有效（图2）。

　　房颤诱发与否不影响阵发性房颤导管消融术的疗效

　　以不可诱发房颤为治疗终点，可能需要补充消融，意味着患者将增加风险，是否会增加阵发性房颤导管消融术的疗效？与先前其他多个研究不同，Marchlinski等最近报道，肺静脉隔离与非肺静脉局灶消融完成后，按相同方案进行起搏诱发，61.8%的患者诱发成功，其中41.6%为规整性房性心动过速，其余为房颤。均未继续补充消融，起搏或电复律终止。随访1年结果显示，肺静脉隔离后起搏诱发与否不影响房颤导管消融疗效，诱发出的规整性房性心动过速不能预测心动过速是否复发。房颤复发的定义标准和识别方法至今尚未完全一致，先前报道影响房颤复发的预测因素差异较大。

　　值得注意，即使获得阳性结果的临床试验，结果本身并不意味需以房颤不诱发为手术终点。例如Richter等2006年发表于European Heart Journal的文中提出，尽管是否诱发房颤与术后成功率相关，由于其阴性和阳性预测价值均较小，研究者不推荐应用该方法作为手术终点的参考。无独有偶，2005年European Heart Journal另一相似研究也发现，术中诱发房颤患者如不附加消融，高达50%在随访期间未发生临床房颤，也提示该方法的临床价值有限。

　　任何附加消融都必须权衡利弊

　　肺静脉隔离后以是否诱发房颤分为两组进行随访的临床试验证实最终成功率有差异，在逻辑上并不能成为必须对诱发房颤患者进行附加消融的理由。任何附加消融都必须权衡利弊，使获益显着高于风险。在环肺静脉消融后，对左心房行线性消融及碎裂电位消融显着增加手术时间，因此，不可避免伴随风险增加；另外值得注意的是，左心房随意的基质消融伴随的致心律失常作用不可忽视，我们之前的研究显示，左心房体部线性消融不仅易致大折返，也可由于消融不均一性导致局部折返。基于以上原因，在不能确定获益和风险比的情况下附加消融不够明智。另外，上述研究中所采用的房颤诱发方案、对诱发房颤的定义及诱发前的消融策略各不相同。表1显示，5个临床试验中仅Ouyang等应用三维指导下环肺静脉隔离技术，其余均是肺静脉节段隔离或未明确所应用的环肺静脉消融方法。恰恰也是Ouyang等的结果显示，是否诱发房颤与之后远期成功率并无关系。这种不同方法得出不同结论的意义不得而知，至少提示应用急性期诱发结果作为判断远期预后的指标似乎值得商榷。

　　必须考虑肺静脉隔离的加强效应

　　支持房颤不诱发作为手术终点的另一直接证据是Oral等观察到对于环肺静脉消融后能诱发房颤的患者行或不行附加消融所获成功率有显着差别，似乎可作为增加消融的有力证据。但需注意，该研究所应用的消融策略并不要求达到肺静脉电隔离，其对于房颤触发因素的去除力度可能不尽如人意，在不能尽可能去除触发因素情况下，针对房颤维持基质进行改良可能更易体现出价值。另外，Jais P等对肺静脉隔离后诱发房颤患者进一步作基质改良消融，随访18个月时的总体成功率达91%。但是，该研究未进行组间对比，并且报道了术后部分病例由于既往线性消融残存“gap”而复发房性心动过速。因此，附加消融的价值可能需慎重考虑。解读类似研究，附加消融的“肺静脉隔离加强”作用也应纳入考量，实际手术过程中，附加消融往往伴随肺静脉隔离后手术时间显着延长，无形中增加观察肺静脉隔离的时间。因此，附加消融带来的额外益处除消融本身所致外，这种肺静脉隔离的加强效应是必须考虑的。