葛均波院士   复旦大学附属中山医院 上海市心血管病研究所

　　当2003 JNC 7颁布已经过去10年，当美国JNC 8难产迟迟不能公布，被调侃称为"JNC late"、" JNC wait"时，最新2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学学会（ESH/ESC）高血压指南在第23届欧洲高血压学会年会上正式颁布。最新欧洲高血压指南回顾了自2007版指南发布以来的所有相关临床研究数据，解决了很多高血压临床实践中的常见问题，为指导临床管理高血压提供了依据，具有重要的里程碑式意义，成为2013年整个高血压领域乃至心血管领域最受瞩目和最具话题性的焦点内容，同时也标志着高血压防治工作迈向了一个新的时代。

　　与既往指南（2007版指南和2009年版再评估）不同，最新2013ESH/ESC高血压指南强调了高血压疾病本身的社会化管理问题。在对上一版指南发布后的相关数据进行汇总分析后，新指南对高血压治疗的推荐做了调整和完善。在最新指南中有三个亮点引人深思，主要包括上调降压治疗靶目标值、强调诊室外血压的重要性、首次在指南中将血压管理作为一个独立篇章进行推荐。指南编写工作组、联合主席Giuseppe Mancia教授指出，最新欧洲高血压指南肯定是对整个高血压治疗领域的最重要的概述，将成为未来高血压治疗的基础。

　　降压靶目标值上调--平稳降压与远期获益并重

　　最新欧洲指南亮点之一：上调了高危高血压患者的降压靶目标值，即所有患者收缩压的靶目标值均应该低于140 mm Hg，除糖尿病患者舒张压靶目标值调整至85 mm Hg外，其他所有患者的舒张压靶目标值均为90 mm Hg以下。降压靶目标值的上调更加强调了平稳降压是远期心脑血管事件降低的降压根本原则。降压不仅仅要求降低血压数值本身，同时也要关注降压的质量，强调平稳降压的重要性，这样才能达到降低远期心脑血管事件的最终目标，给患者带来更多获益。与之前指南的建议不同（2007版指南推荐中低危患者的血压控制目标为140/90 mm Hg，高危患者的血压控制目标为130/80 mm Hg），最新指南以大量循证医学证据为依据对降压目标值做出推荐：无论是高危还是低危的高血压患者，收缩压与舒张压的靶目标值均上调。之所以修改降压目标值是因为，目前尚无充足的来自随机对照研究的证据证实2007版指南所推荐的靶标值。"血压越低，预后越好"的概念主要源自对J型曲线的应用假设，事实上由于血压过于降低或降低过快而导致的安全性问题一直是人们争议的焦点。虽然有一些研究显示，血压控制更低的患者左心室肥大和蛋白尿发生率更低，但来自众多大型试验的结果却提示，经血压强化治疗的患者心血管事件发生风险明显增高，急性肾功能衰竭发生率也显著增高。因此，最新指南对所有高血压患者的收缩压降压靶目标值全部上调至140 mm Hg，提示降压治疗不是越快越好，也不是越低越好，平稳地将血压降至适当的靶目标值是降低高血压患者远期心脑血管事件的重要前提。Mancia教授表示：基于众多研究的结果，血压高于140/90 mm Hg与增加的心脑血管事件风险密切相关，将血压调整至这一目标值之下更利于简化临床医生对高血压患者的管理，同时也保证患者的远期心血管获益。

　　强调诊室外血压重要性--高血压诊断与治疗评估全面兼顾

　　最新欧洲高血压指南更强调对高血压诊断与治疗评估的全面分析与综合判断，这一点体现在新指南对于诊室外血压测量的推荐上。对于高血压的诊断与治疗评估不仅仅限于诊室血压，指南明确指出诊室外血压测量（包括家庭测量以及24小时动态血压测量）在高血压诊断和治疗评估中的重要作用。其中尤其重视家庭测量血压在高血压诊断与管理的地位。与诊室血压相比，诊室外血压与心脑血管事件的相关性更强，而且诊室外血压提供医疗环境外的血压数据，更能反映患者真实血压水平。因此，诊室外血压测量对于全面评估高血压患者的血压水平以及降压治疗方案具有重要作用。指南还建议，临床医生应进一步强化家庭血压监测的预后价值--家庭血压监测的诊断和管理作用仅次于动态血压监测。

　　由于24小时血压是不断变化的，随着时间段的不同，血压呈现不同的水平。诊室外血压能明确真实地记录患者血压变化情况及相关的评估指标，如血压变异性、清晨血压等。通常，清晨6﹕00～10﹕00，人的血压会迅速上升，呈明显的"血压晨峰"现象。现已证实，这种清晨时的血压升高往往是导致心血管事件发生率显著增加的主要原因，评估清晨血压无疑是提高血压管理质量的一个有效切入点，是平稳控制24小时血压的重要手段。本次大会上，一些新发表的研究也验证了管理清晨血压的重要意义。意大利的一项研究探索了血压晨峰、颈股动脉脉搏波传导速度及短时血压变异之间的相关性。研究人员共纳入689例未经治疗的高血压患者，平均年龄48岁，通过24小时动态血压来记录患者血压的变化情况，包括睡眠时最低血压、清醒前血压以及醒前30分钟内血压的最高血压。结果显示，清晨血压的升高与颈股动脉脉波搏传导速度呈双变量相关；清晨血压、颈股动脉脉搏波传导速度与短时血压变异呈独立相关。据此，研究人员得出结论：高血压患者的清晨血压与动脉硬化的程度正相关，且独立于年龄和24小时平均收缩压；血压清晨时段的增高或可通过增强血压短时变异性进一步诱导动脉硬化的形成。

　　这一研究为清晨血压升高与心血管事件发生之间存在密切相关性的结论再添力证。由此能够有效、真实地评估清晨血压的诊室外血压测量的重要性也就不言而喻了。