刘晓程 泰达国际心血管病医院
　　正方观点：杂交手术在冠心病治疗领域前景可观
　　研究证实，将左乳内动脉（left internal mammary artery， LIMA）应用于左前降支（left anterior descending artery， LAD），10年通畅率可达95％~98％。而大隐静脉（saphenous vein graft， SVG）在搭桥1年后平均有20％会出现闭塞，至15年时，这个数字上升到70％。因此，有学者认为冠状动脉旁路移植术（coronray artery bypass grafting， CABG）是一把双刃剑，一方面，LIMA-LAD的血管桥会带来良好的长期效果，另一方面这种效果恐怕要被大隐静脉到其他冠状动脉的桥血管的闭塞所抵消。
　　在介入治疗冠心病方面，随着支架技术的进步，在非LAD的冠状动脉处，支架治疗的效果越来越好，明显优于大隐静脉。统计表明，静脉桥的狭窄率是支架的2~3倍。另一方面，LAD近端病变是支架内狭窄的独立危险因素。而LAD近端急性闭塞所带来的结果往往是灾难性的，轻则出现大面积心肌梗死，重则导致患者猝死。因此，LAD近段病变并不适于行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）。
　　因此，将两种方法结合，各取所长，正是杂交冠状动脉再血管化治疗（hybrid coronary revascularization， HCR）的基本要义。同时，微创获取LIMA并采用不停跳方式将之吻合于LAD，还可避免体外循环（cardiopulmonary bypass， CPB）和开胸手术所带来的各种并发症，减少手术用血，缩短住院时间，有助于更快康复，从而获得更高的患者满意度。LIMA-LAD吻合经胸部左前微创切口完成，但这种切口常常由于术后较为严重的疼痛而为人们诟病。随着技术的发展，这一手术已可通过内镜或者机器人完成，并也取得较满意的结果（术后桥血管通畅率93%~96%，1年后有86%的病例可免于发生严重心脏事件）。
　　HCR可适用于冠心病多支病变
　　HCR技术最早见诸报道是1996年。其适应证主要为合并有LAD近段病变的多支病变，同时要求除LAD外的其他冠状动脉病变较为简单。在判断LAD近段病变的严重程度时，可采用血管内超声（intravascular ultrasound， IVUS）或血流储备分数（fractional flow reserve， FFR）评估，当管腔截面积≤4.0 mm2或FFR<0.75时，提示该病变需处理。对于LAD近端支架失败者，也可考虑行HCR。左主干远段病变，如旋支可置入支架或为右优势型，也可采用HCR。但多数的左主干分叉处病变，还是应首选用双侧乳内动脉行CABG治疗。如患者对手术无法耐受，HCR或完全的PCI则是第二种选择。这其中又以HCR更具优势。除上述适应证外，HCR还应在解剖结构上满足两个条件：LAD远端口径适于LIMA吻合；除LAD外的其他病变血管适于支架治疗。此外，患者还应没有双重抗血小板治疗禁忌证。其他禁忌证包括：合并有瓣膜病、LAD肌桥、单肺通气困难、左锁骨下动脉狭窄等。相对禁忌证包括：病态性肥胖症患者、胸部放射治疗史。
　　根据不同的条件，HCR可1期或分2期完成
　　HCR手术可1期完成或分2期完成。在配备了C臂的杂交手术间里，可以1期完成手术--通常先行外科LIMA-LAD吻合，然后再进行PCI治疗，在PCI治疗之前，还可通过造影了解LIMA血管桥及吻合口的通畅情况。1期手术还可避免在两次手术期间发生斑块脱落的风险。1期手术不仅更易为患者接收，还能降低整体治疗费用。但对于尚未配备杂交手术室的医院，只能施行分期手术。1期手术的主要难点是如何在口服抗血小板药物防止支架血栓与避免围术期出血之间找到平衡点。此外，外科手术结束时进行的“鱼精蛋白中和肝素”对药物洗脱支架（drug-eluting stent， DES）到底有何影响，尚须进一步的研究。其他的问题还包括：外科手术和造影剂应用对肾脏的双重打击、PCI操作复杂时手术时间延长等。
　　在分期手术的方案中，人们常常纠结于CABG和PCI孰先孰后的问题。实际上不同的治疗策略，有不同的优缺点，应因人而异。例如由非LAD引起的急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS），1期完成手术可能更好；如果非LAD血管的病变较为稳定，则可先行LIMA-LAD搭桥，待数天后抗血小板治疗达标时再行PCI治疗。先搭桥，后PCI，可有助于判断先前桥血管的通畅情况，也可针对吻合问题及时通过外科手段弥补。先行PCI，如果遇到较为复杂的病变或者发生支架失败的情况，就可在后面的外科手术中通过搭桥解决。但应注意，若没有LIMA-LAD桥血管的保护作用，尤其是在左室功能不全的情况下，先行PCI的风险较高。
　　HCR并不会增加医疗费用
　　一些国外的文献提到，相比传统的不停跳搭桥手术，每例应用微创直视冠状动脉旁路移植术（minimally invasive direct coronary artery bypass， MIDCAB）和DES的HCR会增加3000~4000美元的费用。但Kon等进行的费用分析证实，虽然应用DES并延长手术时间直接导致了HCR费用较为高昂，但术后更短的呼吸机带机时间以及住院时间又显著降低整体医疗费用，从而控制总体治疗费用。由于相关研究并不多，我们只能预期：随着医生技术的熟练、随着MIDCAB和DES置入术1期完成理念的推广，医疗费用将显著降低。