Prof. Peter M Nilsson   ESH“合并糖尿病高血压”工作组主席
    Prof. Nilsson 的演讲重点阐明了高血压与糖尿病以及糖代谢异常的相关性，并强调对高血压合并糖代谢异常患者实行联合治疗的必要性。

    切中要害：关注高血压患者合并的糖代谢异常
    高血压合并糖代谢异常（IGT）的发生率逐年增高。研究发现，在欧洲大约有1/3的高血压患者合并糖代谢异常，而这个比例，在中国已经高达2/3。积极干预高血压患者合并的糖代谢异常也日益成为心血管疾病防治中的重要策略。Prof.Nilsson首先以高血压合并糖尿病/IGT患者血压管理的三个问题为切入点，并分别针对这三个问题展开进一步的讨论。
★高血压合并糖尿病患者的降压治疗阈值和降压目标？
★高血压合并糖尿病患者采用何种降压药物？
★如何预防高血压患者中2型糖尿病的发生？　
    关于开始降压治疗的血压阈值，Prof.Nilsson认为，抗高血压治疗始终应该在血压≥ 140/90 mmHg时开始。有限的证据支持在有靶器官损伤（如微量白蛋白尿）的情况下，血压处于正常高值水平时可以开始降压治疗。
    关于降压药物的选择Prof.Nilsson指出，五大类降压药物均可提供靶器官保护作用。糖尿病患者普遍需要联合治疗以有效降低血压，在联合治疗方案中应始终包括RAS阻滞剂以保护肾功能。

多方求证：糖尿病患者的降压、降糖治疗目标
●既往糖尿病患者降压治疗研究回顾分析
对既往糖尿病患者降压治疗研究的回顾分析显示，在终点事件获益的研究中，治疗后的血压水平均>130 mmHg；仅有一项终点事件部分获益的研究，其干预后血压略低于130 mmHg。因此，这些研究结果不支持既往的指南推荐：糖尿病患者的目标血压水平< 130/80 mmHg。
●ACCORD研究（控制糖尿病患者心血管风险试验）
ACCORD血压组试验的目的是：在2型糖尿病患者中，比较强化降压方案(收缩压<120 mmHg)是否比标准降压方案（收缩压<140 mmHg）更有效减少心血管事件发生率？ 结果显示，强化降压未能显著降低全因死亡、心血管死亡风险，但卒中发生风险显著降低；同时，强化降压可导致严重不良事件风险增高。关于SBP<130 mmHg对终点事件发生风险的影响，需要开展事后分析来评价。
●ONTARGET研究（替米沙坦和雷米普利心血管保护试验）
    ONTARGET研究一项大规模的有关心血管保护的临床研究。其事后分析提示：在心血管高危患者中，SBP降至<130 mmHg的心血管获益主要源自卒中的减少；心肌梗死发生危险并未显著改变；心血管死亡率亦无明显改变或者升高。
    基于上述循证医学证据，2009年ESH/ESC高血压指南再评估对糖尿病以及心血管高危患者的降压目标进行了如下推荐：糖尿病患者的目标血压水平应灵活对待，一般而言，<140 mmHg是可以被接受的目标水平。在新诊断的2型糖尿病患者中，应当强调严格控制危险因素；但是，对于糖尿病病史较长的老年患者以及有诸多合并症的患者，目标血压水平应当灵活对待。
    关于糖尿病患者的目标血糖水平，目前已有多项研究针对不同降糖策略进行了评估。ADVANCE研究证实，与标准降糖治疗相比，降压联合强化降糖治疗使2型糖尿病患者的全因死亡危险显著降低18%（P=0.04），使肾脏事件风险显著降低28%（HR 0.72，95%CI：0.65～0.81）。于2009年发表于《Lancet》上的一项荟萃分析纳入了UKPDS、PROactive、ADVANCE、VADT、ACCORD研究数据，分析结果显示：强化降糖治疗较标准降糖治疗显著降低非致死性心肌梗死风险17%（OR 0.83，95%CI：0.75～0.93），卒中和全因死亡风险没有显著差异。

另辟蹊径：缬沙坦对血糖及心血管事件之影响(NAVIGATOR 研究)
    NAVIGATOR是迄今为止规模最大的前瞻性糖尿病预防研究，旨在评价在生活方式干预的基础上，缬沙坦或那格列奈是否能在合并心血管疾病或心血管危险因素的IGT人群中减少新发糖尿病和心血管事件。研究采用2x2析因分析，所有受试者均接受严格生活方式干预。研究的主要终点是新发糖尿病、扩展心血管终点和核心心血管终点。结果显示：
    ——在严格生活方式干预基础上，降压药物缬沙坦进一步降低新发糖尿病风险14%（图1），对扩展和核心心血管终点无显著影响。

    ——在IGT合并心血管风险的人群中，降压药物缬沙坦与安慰剂相比显著降低空腹及糖负荷后2小时血糖水平（图2）。

    NAVIGATOR研究首次通过主要终点证实了降压药缬沙坦可以预防糖尿病。这一结果给缬沙坦预防糖尿病的机制——改善胰岛素抵抗提供了充分的循证医学证据，实现了由机制到预后终点研究的贯通和跨越。
    与ACCORD/INVEST相比，NAVIGATOR提示了：对伴有心血管疾病或心血管危险因素的ICT患者进行干预的重点在于由治疗转向预防，干预事件链最前端的危险因素；缬沙坦控制血压并预防糖尿病，全面干预2大危险因素，提供了更好的选择。缬沙坦自身强效降压和靶器官保护作用、方便的使用方式以及良好的治疗依从性为患者带来了治疗的便利，NAVIGATOR研究进一步证实了缬沙坦在糖尿病预防方面的功效，这一结果不仅对糖尿病预防有里程碑式的意义，也对早期干预心血管事件链提供了重要的启示。
    NAVIGATOR研究的局限性体现在观察时间相对较短，而糖尿病和糖耐量异常的病程却可以持续10～20年，因此希望未来可以继续对这些患者进行追踪调查。

展望未来：
POLYPILL获益匪浅
    Prof.Nilsson在演讲中还提出了POLYPILL的治疗理念。高血压合并糖代谢异常患者需要综合管理各项心血管危险因素，因此需要同时给予多种干预措施，例如：降压、降糖、调脂和抗血小板治疗等。基于此，近年来，POLYPILL的概念浮出水面，并成为研究热点之一。初步研究结果已经证实：POLYPILL有助于同时降低多种心血管危险因素，从而降低总体心血管危险。

    Prof. Nilsson在总结中指出：糖尿病患者的心血管危险显著升高，而且这类患者需要综合管理多种危险因素；应遵循个体化原则，选择更有证据的药物灵活对待糖尿病患者的目标血压水平和血糖水平；关于糖尿病患者的最佳目标水平目前仍然不确定。由于糖尿病患者往往需要同时服用多种药物预防心血管事件，所以这类患者的管理非常需要引入POLYPILL的概念，有助于提高治疗依从性。