直面CIN，一个不能回避的问题

    霍勇教授：对比剂肾病（CIN）是使用对比剂以后出现的急性肾功能损伤。肾功能损害在一定程度上是不可逆的，而且当患者临床情况比较复杂的时候，这种肾功能损伤能够导致病情急转直下，造成非常恶劣的临床后果，所以临床医生必须要重视CIN的发生。实际上，大部分CIN是在合并有肾脏疾病的基础上发生的，但是更重要的是在肾脏疾病的基础之上还有很多的因素可以影响CIN的发生。临床常见的影响因素包括：脱水、低血压、对比剂使用量大、合并使用其他药物及心功能不全等。这些影响因素如果临床医生能及时发现并且进行规范处理，便能够有效的预防和减少CIN的发生。 

    沈卫峰教授：CIN的定义为肌酐绝对值升高0.5 mg/dl或较基础水平增加25%或GFR下降25%。随着医学影像学的发展，介入领域复杂病变的开展越来越多，对比剂的用量也显著增加，因此CIN的发生也呈逐渐增加趋势。CIN的发生同所应用的人群及对比剂用量密切相关。患者的临床特征很重要，如果有长期的高血压、高龄、糖尿病、特别是有基础肾功能问题时，CIN的发生率较高；另外，对比剂的用量也是CIN的一个重要独立危险因素。   

     关注粘度——深层剖析CIN发病机制 

    陈韵岱教授：CIN的发生主要源于对比剂诱导的肾脏损伤。肾脏结构主要包括肾小球和肾小管，而CIN主要是由于对比剂对肾小管的损伤所致。根据生理学的理论基础，对比剂的渗透压和粘度都会对肾小管产生影响，进而导致肾脏功能损伤。而粘度在其中起到非常重要的作用，因为在对比剂对肾小管的毒性作用中，粘度高会导致对比剂在肾小管中滞留时间延长，进而缺氧加重，导致对肾小管的损害加重，这是最终导致CIN发生的主要机制。 

    杜志民教授：对比剂的各种理化性质对使用过程中可能发生的不良反应都会产生影响，包括酸碱度、粘度、渗透压等。过去只对渗透压关注比较多，近来随着研究的深入，发现粘度也是影响CIN发生的重要指标。如果粘度高，会引起对比剂在肾髓质小血管内通过更加困难，引起CIN发生的机会增高。对于肾髓质，渗透压的影响反而会小一些。因此，粘度是CIN发生的非常重要的影响因素。 

    周玉杰教授：对比剂肾病在国际上还有一种说法为Acute Kidney Injury（AKI），中文为急性肾损伤，而目前仍然沿用的对比剂肾病为Contrast-Induced Nephropathy（CIN），我认为AKI的概念能更好的反映对比剂肾病的发生过程。德国著名的对比剂肾病专家Pontus B. Persson教授针对CIN的发生机制提出了粘度学说，从病理生理角度分析，高粘度对比剂通过肾小管的时间延长，对肾小管会出现一定的损伤；高粘度对比剂对介入手术过程也会有一定的影响，当处理CTO病变过程中选用微导管时，通过微导管进行造影，高粘度对比剂在推注过程中比较困难，而且也影响导丝的回撤，同样的情况，低粘度对比剂则没有此种现象，因此可以认为粘度对于在微血管中的排泄还是存在一定的问题。另外，高粘度对比剂同温度相关，当温度达到37℃时粘度可以降低，但是临床几乎没有给对比剂进行加热的习惯，因此相对于一些小血管的介入操作和一些温度比较低的导管，可能粘度高的对比剂会有一些影响，低粘度对比剂相对较好。 

    霍勇教授：对比剂对CIN的影响，我们已经认识到粘滞性、渗透压、电荷以及对比剂的代谢问题，但还需要研究和总结关键性指标，形成一个真正合理有效的对比剂评价体系。从对比剂的发展来看，低渗和等渗对比剂是临床上常选择的。但对于低渗和等渗对比剂之间如何选择，应根据高危患者个体情况而定，我认为如果需要更多关注患者的渗透压，譬如心功能不全患者，渗透压是要考虑在内的，这一点是2007年美国ACC/AHA的PCI指南所建议的，但循证医学也不是一成不变的，当对这些研究进行回顾分析时发现，有些证据也存在一定的局限性。如果患者存在肾功能不全，而心脏功能尚不需特别考虑容量问题，便可选择低渗对比剂。对于高危患者对比剂的选择，我们很难作出单一推荐应用等渗对比剂或者低渗对比剂，应根据具体情况进行选择。 

    陈韵岱教授：NEPHRIC研究的最大贡献在于让医生对CIN引起了足够的关注。CIN的发生及其严重程度和介入术后的并发症有一定的相关性。CARE和CONTRAST研究实际上得出了低渗对比剂同等渗对比剂在CIN的发生率方面具有相似的结果，这些研究已被业内认可。临床医生更多关注随机、前瞻、对照性研究，但临床注册研究样本量大，入选患者的相对指征宽泛，不会像前瞻性对照研究对适应证的限制那样严格，所以更能反映真实世界关于这个问题的真实状况，若研究方法合理，分析可靠，研究结果是非常有价值的，如瑞典注册研究就是大样本的临床注册研究。该项研究的独特之处在于不是以CIN的定义为终点，而是以肾衰和最终需要透析来作为研究终点的，而在临床中，医生更关注肾衰和最终需要透析的硬终点。针对这样的硬终点，该研究结果显示，与等渗对比剂相比，低渗对比剂会有一些优势。 

    杜志民教授：NEPHRIC研究结果的发布引起了不小的轰动。当时对等渗对比剂的认识不多，认为对于糖尿病合并肾功能不全的患者使用等渗对比剂可能会获益，但这个研究的样本量很小。之后，国际上做了很多类似的研究，均取得了相似的结果，即在CIN的发生率方面，等渗对比剂同低渗对比剂之间没有显著差异，即使对于肾功能受损患者，结论也同样一致。瑞典注册研究结果显示使用等渗对比剂并没有优势，反而更差，这个结果提示我们等渗对比剂并不是更安全的。如果过度宣传等渗对比剂对肾功能不全患者是安全的，那么临床对此类比剂使用量会增加，反而会增加临床因肾功能不全导致需要透析甚至死亡的病例增加。面对低渗对比剂并不劣于等渗对比剂的研究结果，更应该引起临床医生关注的是对于肾功能不全的患者应谨慎使用对比剂。    

    降低CIN的发生——从预防着手 

    霍勇教授：CIN治疗手段非常有限，重点在于预防。预防有三个层面，第一，发现引起CIN的高危险因素，例如糖尿病、心功能不全、低血容量等，此外还有一些危险因素不被临床所重视，例如一些药物的使用，包括利尿剂及二甲双胍，应用不当都会影响CIN的发生，所以对于CIN的预防需要全面考虑危险因素。第二，CIN的防治措施，对于可能发生CIN的患者会收到很好的预防效果。医生最熟悉的手段便是水化。水化的原则是持续一段时间、低容量、使用等渗的生理盐水，离开这些因素都不是标准的水化。还有一些药物如N-乙酰半胱氨酸，这个药物基础研究的结果都是对于预防CIN是有效的，但在大型临床研究中得到的结论却不尽相同，其中大多数都没有阳性结果。这就说明CIN的发生是一个复杂的过程，单一的药物不能解决问题。当然预防的措施还包括能够纠正的情况，如低血压等。第三，对比剂的选择及合理使用。但最主要的问题是任何对比剂对人体都是有害无益的，在可能的情况下，尽量避免对比剂的使用，必须应用时，要尽量减少对比剂的用量。