从最近的国际国内心血管会议看，心房颤动治疗策略的选择，尤其是对房颤消融的争议，即所谓的“代沟”问题，成为业内新的热门话题。我从业逾40年，作为年长一代的心血管医生，我有责任、有义务谈谈我的看法。

    人类和疾病做斗争的历史就是医生社会角色演变的历史。在中世纪，医生曾经作为理发师，委身于市井；作为驱魔的巫士，忠良的牧师，远洋船上的厨师，服务一方百姓。随着社会关系和生产关系的复杂化，人们健康意识、健康要求提高了。一批有理想、爱探索、学识渊博的人，成为对抗疾病的先锋，并被尊为“医生”（英语中医生和博士同义）。从黑死病、鼠疫、霍乱的成功防治，到结核病的攻克，到SARS战场的成功，都深深烙下医生们锐意进取的烙印。可以说，进取、创新是医生的集体特征，是医生们不断攻克医学难关的原动力。

    房颤消融的形势

    心房颤动被认为是心血管领域的最后未攻克堡垒之一。这本身刺激着心血管医生的进取心。70年代开始，医生们尝试用射频消融模拟外科“迷宫术”，来治疗房颤。但是由于房颤机制未明，收效甚微。
1998年，法国人首先提出了肺静脉电隔离术，翻开了房颤射频新的一页。后来发现，肺静脉电隔离并不能获得更高的成功率（60-80%），其进一步发展并开始增加左房的线性消融，并且相应的提高了成功率。法国波尔多中心强调了增加线性消融的针对性，明确提出并非所有的病人需要额外加线。对肺静脉隔离后出现持续性房颤或可继续诱发的房颤的病人，予以进一步线性消融后，成功率提高到90%。先进理念和个体化治疗，是法国人值得我们学习的地方。

    意大利人把肺静脉电隔离术与外科迷宫术结合。他们的米兰中心报告说，肺静脉电隔离加多条线形消融，成功率逾90%。与法国人比较，这种外加左房内的多条线形消融术式固定，对电生理医生是个解脱。房颤消融变得像胆囊切除一样，固定步骤、固定方法。因此这个术式在很大范围里得到拥护。但是结果不甚理想，对这个术式的怀疑已经见诸报端。

    德国人的双Lasso结合CARTO解剖标测肺静脉环形电隔离消融，结合左房内的线形消融。综合了上述两种方法的一些优点，可以说是站在了巨人的肩膀上。因为汉堡大学和国内一些电生理中心的渊源，“德国造”对国内影响似乎更大。特别要提出的是，德国的术式最大的优点就是消融终点明确——肺静脉电位消失。这极大的明确了电生理医生的目的性，所以深受欢迎。

    目前国际上流行的房颤消融术式，都有这样那样的优点。据报道的成功率都很喜人，包括心房内碎裂电位的消融和迷走神经节的消融。这些术式都引起广泛关注，德国汉堡的欧阳教授说，他在消融房颤是，有意把右肺静脉下部的环形消融线扩大，目的是把右肺下静脉下部丰富的迷走神经节包在电隔离环内，以提高消融成功率。

    一些有前景的术式也被相继报道。2006年法国人Haissaguerre的逐级消融术，将消融分为五步，任何一步可致心脏恢复窦率，则可宣告手术成功。先摘录如下，以为科普：第一步：lasso标测下行spvI术；第二步：加做左心房顶部经线；第三部：冠状静脉窦+CFAEs消融；第四步：左心房峡部消融；第五步：右心房线性和/或上腔静脉消融。Haissaguerre用逐级消融治疗了60例永久性房颤患者（平均房颤时间17个月），治疗后随访1年，95%维持窦率（38%二次消融）。据报道，国内外有经验的医学中心导管消融的成功率均在90％左右，不服用抗心律失常药物其窦性节律维持率在阵发性房颤患者中可达90％以上，在慢性房颤患者中可达70%~80％，其中20％~30％的患者需行两次射频消融治疗

    房颤消融的困惑

    1）发生机制复杂 房颤发生机制仍未完全明了。从古老的波子学说，到现在的肺静脉碎电位学说、心房碎裂电位学说、触发学说和房颤基质学说等，都有自己的市场，都能指导实践。究其确切机制，还有待研究者们的探索。

    2）成功率和并发症发生率和术者技术经验关系大 房颤消融代表着心电生理的最高水平，学习曲线长，对术者要求高，这很大程度上妨碍了房颤消融的推广。我们应该看到，以98年的肺静脉隔离算起，真正的房颤消融才走过10年，很年轻。即使在有经验的中心，成功率也有限。有较高的2次消融率和致心律失常作用。2005年度美国和欧洲完成的例数均逾万例，房颤导管消融治疗的结果日趋一致。阵发房颤的成功率均在85％左右，在慢性房颤患者中70%左右，其中20％~30％的患者需行两次射频消融治疗。

    Finta等报道一项63家临床中心（1994～2005年）共3339例房颤消融患者的多中心研究显示，脑血管事件平均发生率为1%，症状性肺静脉狭窄发生率为0.9%，大折返房性心律失常发生率为29%，并且随着消融方法学的改进，并发症的发生呈下降趋势，与房颤治疗获益相比，是可以接受的。

    3）消融终点选择 消融终点选择面临困惑，肺静脉消融电隔离可否作为消融终点？是否一定需要加线？房颤的不可诱发在很多电生理中心作为消融终点，但有报道认为：正常人中30-40%可以诱发出房颤。所以以此作为消融终点显然值得商榷。心房内碎裂电位的消融时，碎裂电位的全部消融显然不现实，对碎裂电位的选择，甚至对碎裂电位的定义都有争议。房颤消融术后发生的房扑、房速，目前的观点认为属于手术失败，但也有争议。现在看，消融终点的选择问题不少，仍需进一步探讨。

    4）较高费用 由于房颤消融的高2次消融率，甚至3次消融，带来一定的经济问题和社会问题。我国作为发展中国家，高费用也应该引起足够关注。

    房颤消融的反对声音

    房颤消融从来不缺乏反对的声音。实际上，任何的革命和创新都伴随这样那样的阻挠。以AFFIRM试验为代表，国际上进行了多次关于心室率控制和维持窦率对心血管终点事件影响的临床试验。包括RACE、STAF、PIAF试验。结果表明，控制心室率和转复并维持窦性节律整体心血管死亡率无显著差异。这成为对房颤消融持怀疑态度者的主要理论依据。但是我们同时看到，控制心室率组病人有较高的致残率和住院率。并且上述试验入选病人具有不同程度的心血管基础疾病（包括冠心病、心衰、高血压、糖尿病），这难免造成结果偏移。或者说，脱离房颤伴发疾病来讨论控制心室率或维持窦性节律谁具优势的问题是不符合临床实际的。

    将来的临床实验，应该是将伴随的心血管基础疾病分级，设立不伴房颤的对照组，设立药物对照组，以期结果更接近临床实际。但可以肯定的是，维持窦率有着较高的生活质量，至于对终点事件的影响，有待更大样本、更规范设计的试验出炉。

    美国导管消融与药物治疗房颤效果比较研究(CABANA)正在百余家中心进行，该研究纳入3000例患者，旨在探索在降低总死亡率方面，导管消融治疗房颤效果是否优于抗心律失常药物，以及两种不同治疗策略对降低总死亡、致残性卒中、严重出血和心脏性猝死复合终点发生率的差异。该研究结果的揭示将为房颤治疗策略的制定提供更为充分有力的证据。  
        
    房颤消融VS药物治疗

    《新英格兰医学杂志》新近发表了意大利和美国的学者比较了慢性房颤随机接受抗心律失常药物治疗和导管消融治疗的效果。共入选145例慢性（>6 月）房颤患者，平均房颤病史5年，平均左房直径45毫米的患者被随机分为导管消融组和抗心律失常药物（胺碘酮）组。平均随访1年后发现，抗心律失常药物组仅有不足10％的患者能够维持窦性节律，而导管消融组则有高达73％的患者能够达此目标。可见房颤消融起码部分的有着药物不可比拟的优点。

    心电生理医生说，手术台上，当你看到从肺静脉里喷薄而出的大量高频碎电位时，你无论如何不会相信药物会控制房颤。房颤消融还是房颤治疗的出路，也将会是最终选择。

    房颤消融硕果累累 前途光明

    从1998年提出肺静脉隔离术算起，房颤消融真正发展的时间只有10年。但无论在机制研究、临床应用上都取得了丰硕的成果。2006年AHA/ACC/ESC房颤指南给了房颤消融明确的地位，房颤导管消融用于抗心律失常药物治疗无效的阵发性房颤患者治疗，属于IIa类适应症。我国心血管医生，紧跟世界步伐。2000年完成第一例房颤消融，2006年突破年度3000例，预计2008年消融例数达到10000例。2007年制定了《中国心房颤动消融专家共识》，“房颤论坛”“CARTO club”星星之火，已成燎原之势。这些成就，眩人耳目！让我尤其感到振奋和欣慰。

    正如文章开头所说，我们的医生的进取心应该被鼓励。这决定着医疗事业的前途命运。从数据上看，房颤消融的成功率有逐年上升的趋势，并发症则有下降趋势。这说明消融治疗房颤正沿着正确的方向前进。在我看来，房颤消融没有“代沟”。在科学发展观指导下，房颤消融一定会有成熟的一天。我们年长一代心血管医生，由于历史的原因，没能赶上房颤射频消融的火热时代，惋惜！我们愿意虚心聆听、学习、鼓励年轻一代，愿意成为房颤射频的积极宣传者，为心血管医学事业增砖添瓦。

    He that seeks finds.寻者获之。这是思想家Heywood的话，Heywood的另一句话耳熟能详，天才等于99%的汗水加1%的天赋