编者按：在全球心血管领域专家和学者的共同瞩目和期待下，ACC 2018于3月10~12日在美国奥兰多召开，此次盛会公布了一系列最新临床试验结果和权威报告，引起与会专家的热议。现场，《国际循环》特邀中国人民解放军总医院陈韵岱教授，厦门心血管病医院叶涛教授，天津医科大学总医院杨清教授（主持），与您共话大会热点研究，分享科研心得。

 

图左至右：杨清教授、陈韵岱教授、叶涛教授

 

 

　　杨清教授：本次大会ODYSSEY OUTCOMES研究的发布引起专家们的热议，这或将对临床实践带来一定影响，请陈教授和叶教授结合FOURIER研究等，谈谈自己的观点？

 

　　陈韵岱教授：ACC 2018开幕式后重磅发布了ODYSSEY OUTCOMES研究结果。近年来，大家对PCSK9抑制剂并不陌生，在动脉粥样硬化的整体治疗中，他汀强化治疗基础上联合PCSK9抑制剂，观察降脂效果及其与临床终点的相关性。针对LDL-C降幅问题，大家对既往研究并无太多疑义，但对其能否为终点事件带来进一步获益则持有不同观点。

 

　　首先，结论方面，在原有基础上LDL-C又降低了50~55 mg/dl，最终达到的基线是25~50 mg/dl治疗组，即回溯到婴儿时期。我认为，药物本身有效性和对动脉粥样硬化“胆固醇学说”的认同方面，这是一个好消息。但需注意，后续临床医生如何将研究结果应用于患者，进而制定最佳的治疗方案，是值得深思的问题。

 

　　目前，还不会因LDL-C降得越低、带来进一步获益而改变现有指南，大人群样本研究提示，指南公认的稳定型心绞痛或急性冠状动脉综合征（ACS）患者应保持LDL-C水平1.8 mmol/L。此外，指南中可能发生改变的内容为针对特殊人群的LDL-C目标值，如糖尿病人群达标水准可进一步降至1.5 mmol/L，旨在为特殊人群带来更多获益。现阶段并未针对糖尿病等特殊人群开展研究，但我相信，未来PCSK9抑制剂将为患者的血脂管理带来进一步获益。

 

　　其次，对应用他汀无法达标或无法耐受高剂量他汀的患者，加用PCSK9抑制剂（2周一次）是很好的方案。既往治疗方案，如中等剂量他汀+胆固醇吸收抑制剂，这两种相对温和的药物叠加效果对普遍人群可能有效，但对血脂难达标的患者群体（如家族性高胆固醇血症或联合用药不能控制者）疗效不佳。临床实践中，LDL-C达标率并不理想，因此，PCSK9抑制剂的应用范围不容小觑。

 

　　叶涛教授：我认同陈教授的观点。该研究与ACC 2017年发布的FOURIER研究进一步夯实了“胆固醇学说”，而LDL-C回溯到婴幼儿时期不仅能满足机体需求，更可改善动脉粥样硬化等疾病，给我们带来很大希望。无论是他汀还是胆固醇吸收抑制剂，能发挥的作用有限，而PCSK9抑制剂有望成为降脂“利器”，具备较好的安全性。此外，我们应思考如何将研究结果转换到临床实践中，并甄别出能从该研究中获益的高危目标人群。

 

　　现有指南推荐的LDL-C<1.8 mmol/L这一目标值，究竟可降到什么程度，该研究也给了我们启示。对高危人群，应尽量降低其血脂，达到婴幼儿水平。总之，该研究的意义，不仅在于对动脉粥样硬化这一疾病的认识，还对临床实践和指南的进一步修订有更深刻的意义。

 

 

　　杨清教授：3月11日，ACC大会发布了SECURE-PCI研究，结合既往研究及相关报道，我们普遍认为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的强化调脂治疗应从过度关注他汀调脂外的作用转移到“胆固醇理论”上。您认为呢？

 

　　陈韵岱教授：ARMYDA研究公布的时候，我持怀疑态度，但随后的相关研究均为阳性结果，该研究便逐渐得到认可，临床实践中也逐渐尝试应用高剂量。需注意，后来我国的研究均未得到ARMYDA研究的类似结果。去年在更新非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）治疗指南时，血脂部分的并未将围术期高剂量他汀序贯治疗带来心肌保护作用纳入，而是持观望态度。

 

　　SECURE-PCI研究再次说明，对择期PCI的ACS患者给予负荷量阿托伐他汀80 mg及术后24小时再次负荷并未对该研究人群的30天全因死亡带来临床获益。这似乎又将他汀治疗的思路，从类他汀效应转回到以抗动脉粥样硬化为主的他汀本身。但也不可一概而论，因研究本身还有样本人群的选择，ARMYDA研究的100多例样本结果确实为阳性。国内外的众多研究，包括SECURE-PCI研究，在增加样本量后却未出现相似的阳性结果。

 

　　因此，我认为ACS患者围术期心肌保护是一个“陷阱”，近年来也未见某一单药治疗能达50%以上的强效。这说明，微循环的心肌灌注药物选择并无差异，例如无复流或微循环改善药物，从非二氢吡啶类钙离子拮抗剂到ATP-钾离子通道敏感药物及曲美他嗪等，均显示单药治疗并不能改善围术期的心肌。但在长期临床实践中，上述药物则存在硬终点获益。

 

　　总之，围术期心肌保护这一话题，即应用单药改善临床硬终点实施起来有较大难度，并非仅是他汀，其他药物也很难达到。我们团队也在做ACS围术期心肌保护的相关研究，其中发现，预防、对高危患者的筛选及介入过程中的综合药物应用可能带来更多获益。

 

　　叶涛教授：确实如陈教授所言，ARMYDA研究的样本量受到质疑，随后的更多研究也并未得到相似的预期结果，因此，其局限性导致单一研究无法得出肯定的结果。围术期的心肌保护机制复杂，之前我们常过度关注他汀调脂外的作用，此时又回归到他汀本身。大剂量负荷是否远期能带来我们希望看到的结果，仍需合适的样本量、更长的随访结果和审慎的态度加以验证，有时结果并不如人们所希望的乐观。

 

 

　　杨清教授：ACS患者的抗血小板治疗一直是国内和国际会议争论的焦点，抗血小板治疗的基因组学指南推荐级别为IIb，且主要针对高危人群。本届ACC年会发布了两项相关临床试验，PHARMCLO研究和TREAT研究。其中，PHARMCLO研究观察到试验组可明显获益。针对这两项研究，请谈谈您们的观点？

 

　　叶涛教授：在目前精准医疗时代，希望基因组学可以帮助临床医生为患者甄选出更有针对性的药物。上述研究为我们带来了希望，同时我们也应冷静筛选出确切、合适、精准的检测工具。近年来，研究人员在基因检测方面作了很多工作、得出不同结果，但仍需更多研究进一步验证现有理论，以期为临床实践带来巨大的指导意义。

 

　　杨清教授：正如叶教授所言，基因组学指导治疗体现了个体化医疗和精准医疗的方向，但这部分研究指南中的推荐级别为IIb且仅限于高危人群，因此，仍需一项随机、多中心的RCT研究。

 

　　陈韵岱教授：杨教授，您认为PHARMCLO研究会改变指南中对抗血小板药物基因筛查的推荐级别吗？因为目前的治疗并不常规推荐行基因筛查及血小板功能检测，现有指南对二者也缺乏较完整的临床推荐，临床医生仍存在一定困惑。

 

　　杨清教授：目前，还缺乏一项针对性、随机、多中心RCT研究，因此，我认为尚不足以改变现有指南推荐级别。未来，会实现基因筛查的个体化和精准医疗。该试验为我们带来了积极影响。

 

　　陈韵岱教授：本次会议公布的ADAPT研究结果提示，遗传药理测试影响PCI术后的抗血小板治疗。临床中也存在这种情况，术前给予双联抗血小板治疗，且冠状动脉造影和PCI同期进行，因此，常影响术后DAPT方案。我认为，这是针对临床习惯的探讨，71%的医生遵照基因分型指导抗血小板治疗方案，但抗血小板治疗不应仅考虑患者的基因型，还应考虑其临床综合因素。

 

 

　　杨清教授：本届ACC发布了很多最新临床试验和特色研究。这些研究结果将对中国临床科研产生什么样的影响？您们对中国的临床科研又有哪些建议？

 

　　叶涛教授：如ACC规模的盛会所发布的最新临床试验都是围绕临床实践中有争议的话题而开展。对于中国，我们的优势是庞大的患者群体，有较大样本量，关键在于如何将临床中遇到的问题与充足的患者资源结合起来，这需多中心合作。总之，临床不缺问题，缺的是将我们的优势转化为值得他人借鉴的科研成果，能发出“中国声音”，得到令人信服的“中国数据”。

 

　　陈韵岱教授：这次大会，我注意到壁报中的很多研究观点十分新颖和巧妙，技术也很前卫，但可能稍欠信服力；而口头报告的最新临床试验则是在假设的前提下，具备较大的样本量并进行多中心验证，最终达到临床硬终点。关于目前国内临床和基础结合的研究，我认为在创新性方面仍需努力，而我们的教育和前期思考问题的方式常更关注结果。因此，前期能提出充满新意、有可能转化为临床的问题尤为重要。

 

　　应鼓励大家多开展干预性、能影响临床方案和临床结局的研究。在开展临床研究时，应清楚认识到其背后的意义，无论是阳性结果还是阴性结果，甚至会得出与主流观点不同的结果，关键在于是否确实有机会改变疾病的诊断和治疗策略。