李建平   北京大学第一医院
　　中国现有2亿庞大的高血压人群，这一人群是心血管疾病的“后备军”，对其有效干预有助于减少未来中国心血管疾病人群的总数。前期干预高血压的投入可换来未来心血管疾病治疗总体费用的大幅减少。
　　优化血压管理，是从理念到实践的一致性行动
　　一直以来，如何优化血压管理是一个全球性命题。随着高血压的循证研究不断深入，随着各国指南的更新，在全球范围内高血压管理理念日趋成形。在刚刚过去的2011年，NICE指南着重强调了动态血压监测（ABPM）和血压变异性（BPV）的意义，更改了年龄＜55岁的高血压患者的起始用药的推荐，增加和强化了CCB的使用。备受瞩目的JNC 8，正在紧张有序的推进。可能会推出很多有里程碑意义的新建议。当前，如何将理念转化为实践，实现从知到行的跨越？这是各国都很关注的问题，因为高血压控制的成效将直接关系到整个国家未来心血管疾病防控的大形势。在经历不断的摸索之后，一些国家已经走在前面，建立并推行了基于本国国情的、行之有效的高血压管理模式，美国的跟着指南走（GWTG）模式就是一个成功的范例。作为世界上高血压人口最多的国家，中国的高血压管理和心血管疾病防控形势是严峻的，3G管理理念的提出，对于提高中国高血压的临床实际控制率、进而最终减少中国心脑血管疾病的负担。
　　“3G”降压理念的提炼源于中国高血压指南
　　中国高血压管理的实践之路由血压达标理念指引。随着对高血压认识的逐渐深入，众多临床降压试验的结果公布，一致证明血压达标是衡量血压管理质量的核心指标，是最终减少心、脑血管事件的根本途径。国内外指南均强调了血压达标的重要性。事实上，“血压达标”理念早已深入人心，血压达标已成为广大心血管医生评价降压药物的疗效和调整治疗方案的重要依据。2011年5月历时2年、近百位国内专家参与集体讨论与编写的《中国高血压防治指南2010版》正式颁布。世界高血压联盟主席暨指南修订委员会主任委员刘力生教授称：“在全球慢性非传染性疾病（NCD）防控和中国医疗改革的关键时期，医务工作者一定要把握机会，新指南的出台正是对适合中国需求与发展的高血压防控模式的有益探索。新指南对血压达标也做出了更明确的要求，对血压达标的内涵进行了丰富。
　　那么，怎样才算是“血压达标”呢？事实上，从最初的140/90 mm Hg开始，我们对“血压达标”的理解是不断深化的。对“血压达标”的认识应与时俱进，当前的“血压达标”包括了“三达标”，即平稳达标、晨起/第24小时达标和长期达标，这是分别从达标方式、达标原则和达标目标三大方面对“血压达标”的诠释。
　　平稳达标：关注和缓降压方式
　　《中国高血压防治指南2010版》明确指出，“应及时降压，血压降低到目标水平… …大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降低至目标水平。”可见指南针对起始治疗到血压达标提出了时间上的要求，强调了和缓降压的重要性，关注降压达标的时效性。
　　临床研究也验证了平稳达标的重要意义，VALUE研究发现，降压治疗开始6个月内血压达标的患者与6个月内未达标的患者相比，心血管事件的发生率显著降低，即说明起始平稳血压达标可以显著降低心血管事件风险。VALUE研究中入选695例高血压患者，在3个月内的血压达标阶段，苯磺酸氨氯地平比缬沙坦进一步降低血压3.8 mm Hg，心肌梗死、脑卒中都更多获益。正如VALUE研究小组总结的，VALUE 研究结果表明控制血压达到推荐的目标应在数周到数月的时间内实现，至少对于高危高血压患者应如此。另外一项降压研究表明，轻中度高血压患者服用苯磺酸氨氯地平治疗后，在治疗第22天即可达到140/90 mm Hg的降压目标。
　　基于“三达标”理念之平稳达标，在临床实践中管理高血压患者时，广大临床医生需关注起始达标时间，同时选择能够满足和缓降压达标要求的治疗方案。此外，应教育患者关注血压达标时间。
　　晨起达标：关注降压持久性
　　最新2010版中国高血压指南指出“优先应用长效制剂；尽可能使用1次/天给药、能持续24小时降压的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。”
　　血压监测结果显示，24小时血压是不断变化的，包括夜间血压、晨峰血压等多种变化。因此，诊室血压的控制并不代表24小时整体血压得到控制。ACAMPA研究（采用ABPM）及J-MORE研究（采用家庭血压监测［HBPM］）证实，诊室血压得到控制的患者中，约60%清晨血压并未得到控制。而2009年发表的一项研究结果显示，晨峰血压大幅增加了左室肥厚和动脉粥样硬化风险。Sega等的研究则证实，24小时血压、夜间血压及BPV增大与早期动脉粥样硬化和心血管事件发生率关系密切。而Lewington S.等对6个前瞻性研究进行荟萃分析发现，有效控制晨峰高血压可带来心脑血管事件的降低。因此，最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24 h，尤其是对清晨时段血压包括服药后第二十四小时血压的控制。
　　基于“3G”理念之晨起达标，临床医生应当对清晨血压和第24小时血压给予特别的关注，并将其作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据。因为大多数情况下诊室血压测定无法反映清晨血压和第24小时血压的情况，即诊室血压达标并不意味着两次服药之间各时点的血压都能达标。在患者层面，应教育患者养成测清晨血压和服药前测血压这“两个习惯”，让患者对自己的血压情况有更为全面的了解，同时指导医生更好地治疗患者。
　　长期达标：心脑获益的根本
　　《中国高血压防治指南2010》指南明确指出：“大多数高血压患者需要长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压、规范治疗、改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。”高血压是需要终生治疗的疾病，高血压患者的管理应当是长期的。从24小时、1个月、1年、数年达标直至终生达标。即将达标引申为患者整个治疗过程中的血压达标。ESH前任主席Mancia.G 明确指出：血压持续控制在140/90 mm Hg的高血压患者，其心血管事件预后更佳。
　　一项通过对随机试验所得数据进行的回顾性分析表明，在治疗过程中，患者血压控制在140/90 mm Hg以下，则心血管预后更佳。SHEP（老年收缩期高血压项目）研究则通过对患者的11~14年的随访表明，长期控制血压可降低患者的心血管事件发病率与死亡率。
　　基于“三达标”理念之长期达标，在临床实践中需要提升医生对长期达标重要性的认知，加强对多个时点的血压监测并据此及时调整治疗方案。另外，选择长期应用疗效好、安全性好、长期治疗依从性好的药物也是实现长期达标的关键因素。在患者层面，应教育患者长期达标的重要性，让他们实现坚持长期服药、坚持测清晨血压和服药前血压、坚持长期和医生沟通这“三个坚持”。