徐成斌   北京大学人民医院
　　CVD是全球病死率、病残率最高的非传染性疾病。血浆胆固醇增高是CVD的重要危险因素之一，升高的胆固醇是药物治疗的重要靶标，首选药物就是HMG-COA还原酶抑制剂，即他汀类药物。迄今为止已进行几十项他汀类药物的临床研究，这些研究和基于这些研究的荟萃分析评价效益风险比、效益费用比的卫生经济学研究均一致强调他汀类药物的益处，其在CVD人群的二级预防应用已固若磐石。但对于只存在CV危险因素而无CVD病史的人群，采用他汀一级预防的利弊存在很大争议。2008发表的JUPITER研究在hsCRP升高貌似健康的人群中应用瑞舒伐他汀取得了良好效果，进一步激发了国际国内对他汀一级预防的兴趣，争议再起。以上两位教授的论述均有一定道理，现根据手头资料谈一点肤浅的个人看法。
　　他汀对CVD一级预防的益处有多大？
　　他汀类药物应用的5个里程碑试验中涉及一级预防的有AFCAPS/ TexCAPS和WOSCOPS研究，其后心脏预防研究（HPS）设计的一级预防亚组（纳入糖尿病患者5936例、脑血管病患者3288例和周围血管病患者6748例）、MEGA研究、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）以及近来的JUPITER均一致显示他汀治疗的明显获益。
　　Taylor等（Cochrane Database Syst Rev. 2011）荟萃分析了1994~2006年间所进行的14项他汀一级预防随机对照试验，包括ACAPS（1994）、MEGA（2006）、AFCAPS/TezCAPS（1998）、ASPEN（2006）、CAIUS（1996）、CARDS（2004）、CELL A&B（1996）、Derosa（2003）、HYRIM（2004）、KAPS（1995）、MRC/BHF心脏保护研究、PHYLLIS A&B（2004）、PREVEND IT（2004）、WOSCOPS（1997）共16项试验分支，入选受试者34 272例，平均年龄57岁（28~80岁），白种人占91.4%，分别以不同他汀（洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀等）与一般治疗或安慰剂进行比较，疗程1~3年，随访半年以上。结果显示，随着血浆胆固醇水平降低，总死亡率下降16%（RR 0.84；95%CI：0.73~0.96），致死性与非致死性卒中减少22%（RR 0.78；95%CI：0.65~0.94）。试验中他汀组均有不同程度获益，亦无癌症风险，但研究者也认为试验存在明显不足，如以复合终点计算发病死亡风险忽视了副作用的报告以及多受药厂资助（只有1项除外）等。
　　Ray等（Arch Intern Med. 2010）荟萃分析了1970年1月~2009年5月间所作的11项随机对照临床试验，包括JUPITER、ALLHAT（2002）、ASCOT（2003）、MEGA、AFCAPS/TexCAPS、WOSCOPS、CARDS、ASPEN、PREVEND IT、PROSPER（2004）、HYRIM，此项荟萃研究收集的文献较Taylor F等延长3年，并将JUPITER、ALLHAT、ASCOT、PROSPER等研究包括进来，去掉了某些不重要的研究。结果表明，他汀用于一级预防使高危患者总死亡率下降9%（RR 0.91；95%CI：0.83~1.01），未见统计学显著性，获益与费用效益有限。
　　他汀一级预防适合哪些人群？
　　Taylor等的荟萃分析中14项（16项试验分支）研究中纳入的均非无CVD或代谢性疾病的健康人群，其中除约10%有CVD史的受试者外，多项试验的获益人群为高血压和/或高胆固醇血症和/或2型糖尿病患者，或为伴微白蛋白尿的肾病患者。JUPITER研究中纳入的炎症指标CRP升高的貌似健康人群中仍然可见45.1%的男性高血压患者和62.7%的女性高血压患者，代谢综合征人群近50%。WOSCOPS研究中人群总胆固醇（TC）平均水平为272 mg/dl，LDL-C为192 mg/dl；而AFCAPS/ TexCAPS研究中TC和LDL-C平均水平分别为221 mg/dl和150 mg/dl；可见这2项里程碑式研究人群胆固醇水平也是总体偏高的。
　　因此，我个人认为，当前他汀的一级预防更适合CVD高危人群，包括各部位动脉粥样硬化（AS）性血管病、CHD、缺血性卒中、周围动脉病、高血压病和/或高胆固醇血症和/或糖尿病、代谢综合征、并存3项以上CV危险因素、10年内CV事件风险10%以上，且无他汀治疗禁忌证、经济条件许可并能较长期随访者。
　　他汀一级预防扩大到一般人群的时代到来了吗？
　　从包括费用效益比在内的现有证据看，在无CV危险因素或10年内CVD风险＜5%的低危人群不需长期服用他汀，而应选择健康的生活方式，即心态平和、积极规律运动、控制饮食、戒烟限酒等。众所周知，包括吸烟、嗜酒、摄入蔬菜水果少、不运动、超重等在内的不良生活方式可导致血脂异常、肥胖、高血压、高血糖等，进而增加CVD患病风险。有些观察性研究已表明，从儿童时期保持无CV危险因素的理想状态直至中年，CVD及非CVD死亡率显著降低、寿命可延长10年；生活方式干预尽管存在一定难度，但简单廉价的室内禁烟等公共卫生措施干预几个月后即能见到急性冠状动脉综合征住院率的下降；芬兰70年代启动的社区干预项目通过改良饮食习惯、戒烟等措施使25年间的CVD死亡率下降达80%，非常值得借鉴。
　　在我们这样一个十几亿人口的大国，在一般人群开展他汀一级预防显然不可行，即使在欧美一些富庶的人口小国可能也做不到。