自美国Framingham研究提出心血管“危险因素”的概念以后，医学界对传统危险因素继续进行深入研究并陆续发现了一些新的危险因素。迄今为止，已知的心血管危险因素有近300种。心血管病是多种危险因素的产物，许多看来一般的危险因素，其综合作用产生的危险可能比单一因素的危险要高的多。因此，帮助评估总体危险的评估系统得以被开发和应用。
全局观念是心血管危险分层的核心
    半个世纪以来，大量研究使我们对心血管危险因素的了解日益深化，最重要的危险因素包括高血压、血脂异常、糖代谢异常、肥胖、吸烟、缺乏运动和心理压力等。如何综合分析、判断这些危险因素，从而有效地指导临床成为关注的焦点。近年来，整体危险的概念、评估和控制不断得到加强，全局观念对当今心血管病防治起着越来越重要的作用。根据这一理念，国际上提出了心血管总体危险的概念及一整套的评估方法。
    目前，心血管总体危险的评估和分层主要有两种方法，一种是根据临床经验和回顾性流行病研究资料，采用分类变量（Categorical Variable）得到的半定量分层方法。ESH/ESC指南采用这种方法，根据血压水平、危险因素、靶器官损伤和已患相关疾病等指标将总体危险分为“很低危”、“低危”、“中危”、“高危”和“很高危”5个层次。另一种是根据前瞻性流行病学和临床队列研究，采用连续变量（Continuous variable）得出的危险评估模型来估算心血管发病或死亡危险（概率）。最常用的是Framingham心血管发病危险评分和近年欧洲提出的SCORE心血管死亡评分。对比研究结果表明，用两种方法得到的危险分层十分接近。从方法学上看，半定量方法估计虽不如危险模型估计精确，但更为简单明了且使用方便。危险模型评估虽然精确度好，但它包括的变量有限，因此降低了预测的准确性。这两种方法都有很好的科学性和实用性，但由于缺乏易于使用的工具，在临床和防治工作中推广使用还具有一定困难或障碍。
心血管危险分层在中国的应用
   《2007年中国心血管病年报》公布数据显示，每年全国心血管病死亡人数达300万人。2008年中国卫生部统计信息中心发布的《中国卫生事业发展情况统计公报》显示，我国心血管疾病死亡率和死亡构成比从1990年起持续位于居民死亡原因首位，且呈年轻化趋势，目前已占全国总死亡人数的40%。国内学者极其重视我国心血管疾病一级预防中整体危险评估和危险分层治疗策略的重要性，先后制定了一系列心血管危险分层相关的指南和专家共识。
    上述两种模型主要是根据欧美人群研究获得，可能不完全适合中国患者应用。国内学者根据我国人群队列研究（6万人随访20年）得到了自己的危险评估模型，并且根据该模型提出了更适合我国人群应用的《国人缺血性心血管病发病危险评分》工具。2008年中国医师协会心血管内科医师分会组织有关专家，制定了符合我国国情的《危险评估量表》。该量表仅使用收缩压、性别、年龄、总胆固醇、糖尿病和吸烟六项指标，简单易懂，比较适合临床医生操作。
心血管危险分层的临床问题
    由于与生活方式相关的因素、环境激发和基因易感性的联合影响，心血管病危险随年龄增长而发展变化。心血管危险分层有利于识别具有多个边缘危险因素的高危患者及对仅有单个危险因素患者的绝对危险进行定量，便于治疗策略的选择，也有助于连续监测个体对治疗和（或）预防措施的反应。心血管危险分层是危险管理中几个关键步骤之一，也是危险沟通的关键。针对特定个体，最终决定是否治疗以及如何进行最佳治疗有赖于多变量危险评分外的因素，如临床判断、被治疗个体的观点和意愿，以及个体和医生所在社区保健系统的实际情况。
    对于心血管病绝对危险不足20%的患者，针对单个危险因素进行治疗也有必要，因为有些危险因素导致的后果远超过心血管病所致后果。值得注意的危险因素包括吸烟和糖尿病等。在这些情况下，不能单纯采用心血管病绝对危险评估指导治疗。此外，若单个危险因素水平明显升高（如高血压次急症），无论短期绝对危险如何，必须进行治疗，因为患者在这些情况下面临紧急危险。
    心血管病绝对危险还受Framingham等预测工具之外其他因素的影响。Framingham公式可能低估了社会经济地位较低人群的危险，对于此类个体，尚不清楚应当将评估的绝对危险乘以何种系数以校正结果。有些危险评分系统已正式将社会经济地位纳入心血管危险预测。医生可运用其临床判断，选择治疗有早发心血管病家族史、社会经济地位较低、种族特殊、具有多种危险因素但心血管病绝对危险较低的年轻人。
    在治疗心血管病绝对危险较高的个体时，对单个危险因素（如血脂或血压水平）的治疗目标可能不太重要。值得提出的是，还需要更多临床试验证实单纯依据心血管绝对危险来指导治疗多种危险因素的效果。
在临床实践中发展和完善
    大多数心血管危险评估系统都基于有一定代表性的大样本，并且在差异性方面是类似的。但是，如果将一个系统应用于一个不同的人群或者一个参数应用于心血管病死亡率方面有显著改变的人群时，其准确度（预测结果与实际结果的吻合程度）的变化可能很大。这时理想的解决方法是从该人群所在地区及同时期的队列研究中再生成一个新的评估系统，但这通常是不可行的。这时重新校准是一个比较实际的选择，它可以显著改善系统的评估效果。新危险因素加入进评估系统中是不可避免的，对于评估系统总效应的直接作用是有影响的，应该不断改善系统的评估效果。
    目前许多国家正在总结危险评估系统的应用和实践策略。简易的危险评估方法和系统更受欢迎。目前正在改进电子危险性评估系统，使其能够更好地实现自动化以及与患者的电子记录同步链接。
    所有危险评估系统的一个普遍限制是，他们所假设的危险因素会受到不同年龄和其他危险因素的影响。因此，在应用危险评估表格时，不同人群将面临各种的问题，尤其是年轻和老年人。在年轻人群，低绝对危险可能掩盖了高的相对危险。而对于老年人群，目前应用的采取预防措施的可能导致过度治疗，新的危险系统需要针对这些做出改进。
    目前来看，虽然评估总体危险很符合逻辑，但是量化其临床获益和评价这种方法都需要进行更多的研究。更重要的问题是心血管病预防指南在临床实践中的应用不足。我们面临的真正的挑战不仅是各种危险评估方法之间的竞争，而是坚持持续有效的危险性评估和管理。
    近年来，在心血管危险分层方面取得了非常迅猛的进展。Framingham心血管总体危险预测和30年心血管危险评分等工具是这种进展的例证，但心血管危险预测的精确性仍须不断完善。当然，危险评估只是降低不良心血管事件的辅助手段，临床医生不仅要掌握危险因素的评估方法，更重要的是通过危险评估及早对危险因素进行全面干预。