李怡教授：ISCHEMIA试验结果使我联想到大约15年前的另一项临床研究COURAGE试验，该试验也涉及稳定性冠心病患者，并表明与最佳药物治疗相比，介入治疗未改善患者生存，ISCHEMIA显示出非常相似的结果，区别在于ISCHEMIA试验招募中重度心肌缺血的患者。COURAGE研究的MPS亚组表明，对于心肌缺血> 10％的患者，或者如果在介入术后心肌缺血区域可缩小> 5％，则患者的预后能获得改善。ISCHEMIA试验中是否有类似的亚组分析，对患者心肌缺血范围的改变进行分组，探讨血运重建对其预后的改善？您的研究中是否有关于此类患者的数据？

　　Gregg W.Stone教授：这是一个很好的问题，从很多方面来说，ISCHEMIA和COURAGE结果相似，但也有区别。ISCHEMIA正在比较的是在血管造影后，进行PCI或CABG的策略或初始进行药物治疗的策略。在COURAGE中，所有入选患者均先进行血管造影然后随机接受PCI和药物治疗。COURAGE是在更早期完成，当时接受PCI治疗的大多数患者都接受裸金属支架，ISCHEMIA主要使用当代第二代药物洗脱支架。ISCHEMIA入选中重度缺血患者，而中重度缺血病例在COURAGE中仅占少数。因此，COURAGE和ISCHEMIA的死亡或心肌梗死整体无差异，但ISCHEMIA晚期心肌梗死显著减少，COURAGE中的无心绞痛获益在ISCHEMIA中更显著。针对您的问题，我们在ISCHEMIA试验中未进行任何术后缺血测试，但将根据在侵入性治疗组中是否能实现完全血运重建来对研究试验结果进行进一步分析。目前，正在根据解剖学和功能性血运重建，对所有侵入性治疗患者进行详细分析，希望能在晚些时候公布相关结果。

 

　　李怡教授：您认为ISCHEMIA试验是否会改变治疗稳定性心绞痛患者的未来指南？

　　Gregg W.Stone教授：很难说会对指南产生多大影响，它可能会以微妙的方式影响指南。为希望等待而不需进行早期血管造影或介入的医生和患者提供一定依据，不过要首先进行CT检查以排除左主干病变。另外，ISCHEMIA中建议，对这部分患者采用侵入性治疗，即使是症状较轻且病情稳定的患者，也可从生活质量方面获益。Eugene Braunwald教授和Elliot Antman在评论中写道，ISCHEMIA试验推荐多数患者应早期侵入性治疗，无需等待看患者是否无法接受药物治疗（突发症状或药物无法耐受的不良反应）。即使在早期，在尝试使用两种或三种抗心绞痛药物之前，如果患者表现出中度症状并怀疑有冠心病，可在适当的情况下直接进行血管造影和血运重建，这将改善患者的生活质量，我们也将看到指南相关数据的变化。

 

　　李怡教授：如果医生选择支架置入，他们可以向患者解释支架将有助于改善症状，但有一部分医生和患者不喜欢支架置入，因此，可以选择等待。作为介入心脏病专家，我们将来如何做出决定？如何向我们的同事和患者解释支架置入的重要性？

　　Gregg W.Stone教授：ISCHEMIA适用于一部分患者，这些患者患有稳定的冠状动脉疾病，无心力衰竭，左心室功能近乎正常，并已进行CT血管造影排除左主干病变。对于这些情况，置入支架并不能延长患者的生命，我们还未找到可延长患者生命的亚组。这部分患者的治疗主要是控制症状，因此，需与患者做好沟通。不希望置入支架的患者可尝试先接受药物治疗，当出现突发症状或不耐受药物时，再置入支架。

 

　　另外，那些希望更快，更彻底控制症状的患者可提前进行血管造影和血运重建。同样，对于急性冠状动脉综合征（ACS），STEMI或非STEMI的患者，置入支架可挽救患者生命降低心肌梗死的死亡率。来自STICH试验和其他注册研究的结果显示，对于冠心病合并心力衰竭的患者，在完全血运重建后生存时间更长。因此，严重冠状动脉疾病的心力衰竭患者和左主干病变的患者需进行血运重建。

 

　　刘健教授：您对ISCHEMIA试验有何总结意见，它如何影响日常实践？

　　Gregg W.Stone教授：ISCHEMIA是一项重要研究，也是迄今为止同类研究中规模最大的研究，并且是率先使用新一代的药物洗脱支架，局部缺血评估和旁路移植技术的当代疗法，完善了我们如何更好治疗冠心病的知识。ISCHEMIA试验提示，如果对无左主干病变，症状稳定，无心力衰竭，无ACS，无症状或轻度症状的患者进行治疗，则不能使其生命延长。但如果患者在基线时出现轻度症状（每月至少1~2次心绞痛发作），他们将通过血运重建获得更好的生活质量。如果患者每天或每周有心绞痛发作，则获益更大。

 

　　专家简介

 

 

　　Gregg W.Stone教授 医学博士，是西奈山心脏健康系统的介入心脏病学专家和学术事务主任，医学(心脏病学)和人口健康科学与政策教授，纽约心血管研究基金会医学研究与教育联合主任。

 

　　Stone教授已成为介入心脏病学的领先专家，并且是该主题上被广泛引用的研究人员之一。他曾担任大约100个国家和国际多中心随机试验的首席研究员，在国际上发表了数千次演讲，并撰写了2000余本书章节，手稿和摘要，并发表在同行评审的文学作品中。

 

　　他还担任了经导管心血管治疗学（TCT）的主席，TCT是世界上最大的介入心脏病学和血管医学专题讨论会。

 

 

　　刘健 医学博士，主任医师，教授，博士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心/美国心血管研究基金会血管内超声博士后，现任职北京大学人民医院心血管内科，北京大学人民医院工会委员会副主席，北京大学人民医院伦理审查委员会委员。

 

　　美国心脏病学院（FACC），欧洲心脏病学协会（FESC），美国心血管造影及介入协会（SCAI）等国际学会专家会员。全国卫生产业企业管理协会微创产业技术专业委员会，副主任委员；中华医学会心血管病学分会冠脉腔内影像及生理学组，副组长；中国医师协会心血管内科医师分会委员等四十余项社会兼职。

 

　　专业特长为冠心病的诊断和综合性治疗，包括，冠脉介入性治疗，特别是针对于高龄，合并复杂疾病的高危冠脉介入治疗，急性心肌梗死的治疗，冠心病的二级预防等方面。致力于冠状动脉病变的影像学和血管生理学研究，包括血管内超声，光学相干成像，血流储备分数。胸痛中心的建设，急性胸痛的诊断和治疗。早年积极从事干细胞治疗心力衰竭的临床研究。

 

　　发表SCI收录文章10余篇，国内核心期刊杂志文章30余篇。参与国内多部临床指南的撰写。作为课题负责人获得国自然重点，国自然面上项目，首都卫生发展科研基金等国家及省部级基金支持。中华心血管病杂志多本国内核心期刊的编委。中华医学杂志等多本杂志的审稿人。主译《轻松掌握血管内超声》及副主译《介入心脏病学》。北京腔内影像俱乐部（BIC）发起人。《健哥说心脏》微信公众号创始人，阅读人数超过50万人。

 

 

　　李怡 教授 中山大学附属第一医院，副主任医师，心内二科副主任。2002-2003于澳大利亚维多利亚心脏中心完成心血管介入专科培训。治疗领域：心脏危重症、冠心病、高血压病、先心病及心脏瓣膜病。

 

　　广东省医学会心血管病分会急危重症学组副组长，广东省老年保健协会动脉粥样硬化性心脑血管病防治循证医学专业委员会副主任委员，广东省医师协会冠脉影像与功能学分会常委，广东省中西医结合学会心血管介入专业委员会常委，广东省健康管理学会心血管病专业委员会常委。