编者按：急性冠状动脉综合征（ACS）严重威胁人类健康，高危ACS患者，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），早期介入治疗是降低ACS风险，改善临床预后的主要措施。刚刚结束的于广州举办的2018中国医师协会心血管内科医师年会和2018中国南方国际心血管病学术会议上，中南大学湘雅医院李传昶教授发表了题为“急性冠状动脉综合征介入治疗——支架选择及DAPT策略”的精彩演讲。

 

 

　　自1977年9月首例经皮冠状动脉成形术（PTCA）以来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）经历了三次“革命”。最早的单纯球囊扩张由于急性闭塞和再狭窄发生率高，限制了其临床应用；1987年 Sigwart 成功将冠状动脉内金属裸支架（BMS）植入应用临床，PCI术后急性闭塞明显减少，成为冠心病治疗“第二次革命”，但再狭窄发生率仍高达36%以上，过高的再狭窄发生率成为金属裸支架（BMS）最主要的致命弱点；2001年斯德哥尔摩欧洲心脏病学学会（ESC）年会发布RAVEL 研究结果，CYPHER 药物洗脱支架（DES）6个月再狭窄率为0；2003年4月，美国FDA正式批准DES临床应用，被誉为冠心病介入治疗“第三次革命”。然而2006年9月，欧洲心脏病学会议/世界心脏病学会议（ECC/WCC）上公布BASKET-LATE研究结果，提出DES使患者死亡率增加，引起轩然大波。分析认为，第一代DES增加死亡主要来自急性和晚期支架内血栓（ST）的增加。在ACS介入治疗中，第一代DES临床预后不如BMS成为不争事实。目前，广泛应用的第二代新型DES对支架平台进行改进，采用更安全、更利于内皮愈合的聚合物涂层，其在ACS中的临床表现是否优于BMS呢？答案是肯定的。

 

　　EXAMINATION研究将1498例患者随机分入第二代DES组（Xience V，n=751）或BMS组（Multilink Vision，n=747）；主要终点为全因死亡，任何原因的心肌梗死及血运重，次要终点中包括ST。5年时，DES的死亡、心肌梗死、血运重建率较BMS降低了18%，心源性死亡、靶血管梗死、靶血管血运重建（TVR）降低了15%，全因死亡率降低了11%。1年时DES的ST发生率降低了74%；5年时，DES的靶病变血运重建（TLR）仍显著低于BMS。EXAMINATION研究结果为2017ESC STEMI指南中急诊手术优先置入DES支架（Ⅰ类推荐）的修订提供了证据。Japan STEMI研究结果表明：2年时，DES组的主要不良心脏事件（MACE）事件较BMS组降低了70%，ST降低了88%。2年时ST，BMS组有逐渐增高的趋势，而DES组则维持千分之五的发生率。MECHANISM-AMI研究入组52例STEMI患者（52个病变）分别在PCI后即刻、2周及3个月后进行光学相干断层扫描（OCT）检查，PCI全部采用第二代DES。主要终点为OCT发现的内皮未覆盖的支架梁百分比；次要终点为OCT发现的血栓、斑块脱垂、支架内皮覆盖度／贴壁情况以及夹层。结果表明：3月时，第二代DES内皮覆盖度更高，血栓面积与斑块脱垂面积下降更明显。荟萃分析结果也表明，STEMI患者中，第二代DES的ST发生率显著低于BMS。近年研究结果均表明，新型DES的ST发生率低于BMS，颠覆了DES晚期和晚晚期血栓更高的传统观念，临床预后也明显优于BMS。

 

　　ACS患者双联抗血小板治疗（DAPT）时长一直广受争议。DAPT可降低ST和自发心肌梗死的风险，但出血风险增加。DAPT药物和时程选择时需评估风险与潜在获益，追求最大临床尽获益。2017 ESC DAPT指南推荐，ACS患者在PCI术后采用PRECISE-DAPT评分评估患者出血风险，根据出血风险制定DAPT时程。高出血风险者可以采用短期DAPT（3~6个月）。一般情况下，推荐标准12月DAPT；DAPT持续治疗12个月无事件后，再进行DAPT缺血评分，对缺血风险高而出血风险相对较低的患者可考虑长期DAPT（24~30个月）；稳定性冠心病患者PCI术后推荐DAPT6个月。临床上部分患者可能因为出血风险较高、不能耐受DAPT或需进行外科手术必须早期停用双联抗血小板治疗。大型荟萃分析评估置入新型DES患者停用DAPT带来ST的影响，结果表明：PCI术3月后ST与DAPT并无必然联系，对置入新型DES的患者，3月短程DAPT后停药是相对安全的。7个大型临床研究，超过1万例入组患者，2年随访时间表明使用XIENCE支架的患者，在术后1个月停用DAPT，ST风险仍极低，得到了CE认证。因此，ACS急诊PCI时对于具有潜在DAPT停用风险、高危出血风险或可能面临早期外科手术的患者，在支架的选择上，应尽可能降低支架置入带来的风险，优先考虑具有短程DAPT适应证的第二代DES。

 

　　专家简介：

 

　　

　　李传昶，男，中南大学湘雅医院心血管内科教授，医学博士，博士生导师，现任中南大学湘雅医院干部医疗科副主任，老年心内科主任。卫生部首批心血管疾病介入诊疗培训导师，湖南省血管病综合诊疗管理委员会副主任委员，湖南省心血管健康促进与康复专业委员会副主任委员，中华医学会心血管病学分会急重症学组委员。

 

　　1990年毕业于湖南医科大学，先后三次前往日本、美国研修心血管疾病介入诊疗技术，国内知名心血管介入诊疗专家。先后十余次应邀在国际、国内心血管介入治疗大会上成功地进行了心血管疾病介入治疗的手术演示。发表专业学术论文57篇，其中SCI 9篇，参编专著与教材7本，主持国家自然科学基金1项，承担部省级科研课题7项，获湖南省医学科学奖二等奖一项。