编者按：2017年10月14日，在第二十八届长城国际心脏病学会议（GW-ICC 2017）上，来自中国医学科学院阜外医院的朱成刚医生在血脂临床管理的特殊病例分析专题研讨会上分享了甲状腺功能减退症（以下简称“甲减”）患者调脂治疗引发的他汀相关性肌病病例，详细解析其发生的可能原因，并介绍了他汀相关性肌病的处理方案。

    中国医学科学院阜外医院  朱成刚医生

    他汀相关性肌病概述

    目前，他汀相关性肌病的定义尚无统一描述。相关调查研究显示，其多发生于用药后一个月，一年左右也可发生。发病机制可能与类异戊二烯缺乏、辅酶Q10的合成抑制、细胞膜胆固醇成分减少或改变、细胞凋亡及遗传因素等有关。危险因素包括年龄及性别（老年及女性）、系统性疾病（如甲减、糖尿病、肝肾功能不全）、特殊人群[既往降脂曾有肌肉症状、肌酸激酶（CK）升高史]、特殊状态（围术期、创伤、严重感染、强体力活动）、通过CYP3A4代谢的物质（如大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药、环孢素、钙离子拮抗剂、胺碘酮及西柚汁）和大剂量或与其他降脂药联用（图1）。

图1. 他汀相关性肌病之危险因素

    甲减患者服用他汀可导致肌病或肌溶解。其主要机制是：① 甲减时，CK-活动因子致肌膜通透性增加，同时甲减患者ATP缺乏、体温过低，这些均会致肌肉释放CK增加；② 三碘甲状腺原氨酸（T3）可激发CK的部分清除，甲减时T3减少使得CK清除率下降，导致血清CK增高；③ 他汀类药物可通过刺激肝细胞色素P450同工酶3A4的合成而加速甲状腺素的降解、加重甲减，进一步加重甲减患者的CK增高。

    关于他汀与其他降脂药联用增加肌病风险，虽然他汀与贝特类药物联用的安全性较高，但患者存在易患因素时仍可增加横纹肌溶解风险。临床实践中，为减少不良反应发生，他汀类药物与贝特类药物联用应尽量选择中低强度他汀。

    他汀相关性肌病处理策略

    一旦患者在应用他汀类药物时出现了他汀相关性肌病，除停药外，还可选择减量或间断给药、交替应用他汀类药物、采用非他汀类降脂药替换应用及应用辅酶Q10等保护性药物（图2）。

图2. 他汀相关性肌病处理方法

    经验总结

    临床实践中，既往甲减患者即使甲状腺功能正常，应用他汀治疗后仍应警惕他汀相关性肌病风险。他汀与贝特类药物联合应用的安全性虽然较高，但存在其他易患因素时仍需警惕他汀相关性肌病风险。此外，他汀相关性肌病易患因素有迹可循，临床实践中应努力寻找其潜在病因并尽量避免失去他汀治疗的机会。