编者按 ：胸痛是急诊和心内科常见的临床表现，很多情况下是由心肌梗死等可危及生命的疾病所致。结合心电图表现快速做出准确诊断，进行有针对的处理提高患者的生存率和改善其预后至关重要。CHRS 2017会议中的急性心律失常论坛心律失常急性心电图判读专场，来自吉林大学第二医院的刘斌教授就“胸痛心电图的鉴别与诊断”作了专题讲座。刘教授强调，鉴于急性胸痛的心电图表现复杂多变，要想做好急性胸痛的鉴别与诊断除了要关注ST段的改变外，还要警惕T波的变化。
吉林大学第二医院 刘斌教授
急性非创伤性胸痛的常见类型
JAMA杂志上2014年发表的统计数据显示，在美国800万以急性胸痛就诊的急诊患者中，急性冠脉综合征患者占100万，其中三分之一是急性心肌梗死。其他5种常见的胸痛致死性原因分别是心包炎/心包填塞、肺梗死、主动脉夹层、急性食道破裂/穿孔、张力性气胸。
急性心肌梗死心电图诊断要点与注意事项
根据AHA/ACC/ESC/WHF 2012发布的新的心肌梗死定义，将心肌梗死分为1型（自发性）、2型（继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死）、3型（心脏性猝死）、4a型（经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死）、4b型（支架血栓形成引起的心肌梗死）和5型（外科冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死）。新的通用定义认为血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过第99百分位值参考值上限），并至少伴有：①心肌缺血症状，②新发生的缺血性心电图改变，如新的ST-T改变或左束支传导阻滞，③心电图病理性Q波形成，④影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发局部室壁运动异常，⑤冠状动脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓，这些临床指标中的一项，可视为心肌梗死。
与原WHO的标准明显不同，新标准更加强调了心肌标志物对心肌梗死的诊断价值，认为心电图只是作为心肌缺血的证据之一，只能拟诊急性心肌梗死，仅凭心电图改变不能确诊急性心肌梗死的发生。尽管如此，心电图对于心肌梗死的诊断仍具有重要意义。相关指南也明确提出心电图示决定治疗策略的关键，是唯一可立刻决定治疗形式的诊断技术；是在数秒内追踪缺血进程“实时”变化的唯一可用工具；包含了有关罪犯动脉和阻塞位置的信息；能提供有关缺血程度和再灌注方面的信息。
心肌梗死鉴别诊断
临床实践中心电图表现容易与梗死混淆的临床情况包括束支阻滞、变异性心绞痛、早期复极综合征、高血压、肥厚性心肌病、WPW综合征、急性心包炎。此外，颅内出血、急性胰腺炎、高钾血症及低钙血症等也可导致非ST段抬高性改变。
美国著名心脏病和心电学者Marriott HJ提出了心肌缺血心电图的拇指法则，提供了心肌缺血的10个亚型，为心肌缺血心电图的判断提供了新辅证。该法则认为正常心电图TV1应倒置或平坦。若TV1直立则可能是左回旋支或右冠状动脉病变；若TV1>TV6可能是前壁和/或侧壁病变。
其他可导致胸痛的常见疾病心电图表现概述：
★Wellens综合征
特点是心绞痛发作时，胸痛导联T波倒置；心绞痛缓解后，T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立，该动态演变过程可持续数小时至数周。但是，一般无病理性Q波、无R波缺失，ST段通常无明显变化，心肌标志物正常或仅轻度升高。
★Takotsubo心肌病
该病又称为应激性心肌病，也可表现为ST段抬高，但随着病情进展可自动恢复。其主要特征为可逆的左心室室壁运动异常，但冠状动脉造影结果呈阴性。
★肺梗死
肺梗死时心电图可表现为：①心律失常（窦性心动过速、心房扑动、心房颤动、房性心动过速及房性期前收缩等）；②非特异性ST-T改变，右侧胸前导联T波倒置；③S1QIII或SIQIIITIII，SI一般指I导联S波<1.5 mm；④右束支传导阻滞。当然，急性非栓塞的心电图也可完全正常。另外，肺梗死还可存在其他不典型心电图表现：①SaVL<1.5 mm；②肺栓塞时胸前导联过渡区可左移至V5导联；③电轴右偏；④肢体导联QRS波群低电压。
★食道破裂
其心电图表现为非特异性，可表现为窦性心动过速及ST改变。若急性胸痛患者伴有呕吐，则应仔细询问胸痛与呕吐发生的时间顺序。食道破裂一般先出现剧烈呕吐后出现胸痛及心电图表现，这一点有助于急性心肌梗死进行鉴别。
★气胸
典型气胸患者的诊断并不困难，但有些气胸患者因其心电图改变可被误诊为其他疾病，故应仔细阅读心电图改变，寻找可能为气胸诊断提供线索的信息。需注意的是，左侧气胸时由于左肺萎缩，一方面心脏失去肺脏作为介质的传导作用，心脏胸肋面与胸壁之间的空气阻碍了左胸导联（V3~V6）心电活动向体表的传导；另一方面心脏因失去左肺下叶内侧心压迹处肺组织的支撑作用而循长轴顺时钟旋转，可表现为心电图的顺钟向转位。这可导致左胸导联QRS电压逐渐降低，并出现低电压现象。
右侧气胸最突出的表现是QRS电压与呼吸周期呈一致性变化，即随呼吸动作呈现数个高波渐转至数个低波的规律性改变。与通常所说的“电压交替”不同，其T波高低变化与QRS电压变化不完全成正比，即QRS电压变化大，T波电压变化小或无变化。这一现象的产生可能与一侧气胸导致两侧胸腔压力不等、呼吸动作使纵膈摆动导致吸气时心脏向右侧摆动从而使V1、V2导联QRS电压增高有关。
★主动脉夹层
主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁的中层形成血肿并沿主动脉延伸分离，是危重的心血管急症之一。其临床表现及心电图均缺乏特异性，容易漏诊和误诊，死亡率高，其最主要的临床症状为胸痛。其与心肌梗死的鉴别诊断要需依靠仔细的临床查体及超声心动图检查等。
★心包炎/心包填塞
该病时虽然可见ST段弓背向下抬高，但与ST段抬高心肌梗死不同其相对应的导联不会出现ST段压低。
结语：刘斌教授最后指出，虽然心电图是急性胸痛诊断的重要依据，但却不能仅凭心电图来进行鉴别与诊断。临床实践中急性胸痛的鉴别与诊断应更加强调回归临床、回归人文和回归基本功。
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