——北京大学人民医院刘健教授专访

　　功能学方法和影像学技术在左主干病变介入术前评估中的应用

　　现在冠状动脉介入治疗（PCI）已成为处理冠心病的主要手段。左主干病变是冠心病中的一个复杂高危类型，如何有效和安全处理左主干病变值得给予足够关注。术前评估手段影像学技术（IVUS、OCT）及功能学检查方法FFR，都是我们可选择应用来帮助判断左主干病变长度、范围及是否需干预的方法。我个人治疗左主干病变时更多选择应用IVUS。应该说IVUS已并非是一项非常新的技术了，目前已是指导左主干病变介入治疗（包括术前评估、术后评估）的重要手段。

　　采用IVUS或OCT评价左主干病变时需做些什么？第一，需了解斑块分布的特点及分布长度，这对于判断术式非常有帮助；第二，采用IVUS有助于了解主支与分支的关系，判断干预策略，特别是对于分叉病变，我们到底应采用单支架还是双支架策略。另外，我们可通过IVUS了解斑块性质，对于在术前如何对斑块加强抗栓、抗凝治疗以及术中对于血流的判断也有帮助。对于左主干病变非常重要的一点在于需在术后（不论是置入单支架还是双支架）判断支架的膨胀、贴壁以及分支与主支的支架置入后的关系。因此，我会选择应用腔内影像学技术作为左主干病变进行术前及术后评价的非常重要选择，几乎对90%的患者都会选择这种影像学技术。

　　功能学指标FFR对于左主干病变介入治疗的指导意义，我个人认为其价值并不是那么大。原因在于左主干病变涉及到开口、体部及分叉，而且左主干病变的存在往往都涉及到前降支及回旋支下游，故测量值可能存在一定偏差。因此，FFR并不是指导左主干病变介入治疗的一个非常重要和主要的方法，一般我们不会常规应用FFR进行指导。但是，对于某些特殊类型的患者，选择FFR指导也是可以的。例如，对于前降支及回旋支下端没有病变的体部病变，FFR的指导价值可能也是比较高的。

　　功能学方法和影像学技术在冠脉多支病变治疗策略选择中的指导作用

　　对于医生及患者而言，冠状动脉多支病变介入治疗的最大困惑在于病变多、病变长。冠状动脉多支病变放置支架的原则应该是尽量少放支架，尽量不要放得非常长，避免整个血管都被金属化。对于评价多支病变、多处病变，发现缺血最关键。对于多支病变，我个人更倾向于推荐使用FFR这一功能学指标。通过这一指标，我们可以判断某一支血管是否存在缺血，并可以通过回撤技术了解同一血管不同部位病变到底哪处存在缺血，从而使我们的治疗更加精准和有指导性。我个人感觉，对于多支病变，采用FFR压力导丝进行测量虽然可能多耽误时间，但对于判断缺血非常关键。同时，很多经验告诉我们，对于多支病变、多处病变，采用压力导丝测量FFR可以发现很多病变造影显示存在70%甚至更重的狭窄却不需放支架，有助于我们将支架置入个数及置入可能降到最低，从而最终使患者受益。

　　功能学和影像学在判断冠状动脉临界病变中的作用

　　临床实践中，我们经常会遇到很多患者通过冠状动脉CT发现了中等程度（狭窄50%~70%）的病变。对于临界病变的判断，我认为更多的是需判断其是否存在功能学意义、有无缺血。因此，我建议采用FFR而非IVUS进行评估。理由如下：第一，IVUS更多是判断局部狭窄程度，但狭窄程度与缺血之间并无必然关系。有时冠状动脉造影提示85%的狭窄但却可以没有缺血；而有时50%的狭窄却可能存在缺血。因此，造影提示的临界病变除非IVUS检查提示局部非常狭窄可能会直接判断为存在缺血。但是，对于临界病变而言，其往往很难真实反映是否存在功能学价值。因此，我不建议应用IVUS、OCT等影像学技术来进行判断，而是推荐着力应用FFR来进行评估。

　　FFR是判断临界病变的金标准，该技术诞生于90年代初期，最初就是用于临界病变判断。现在，我认为我们应该选择有创的FFR技术对于临界病变是否存在缺血进行判断，并结合患者术前的病史采集、症状的描述、以及平板运动试验等无创检查结果来进行观察。当然，现在有一个新方向，我个人也在开展这方面的研究，即我们也可以通过计算机的整合技术将冠状动脉CTA影像转化为模拟的虚拟FFR功能指标，从而将无创检查的影像及功能整合在一起，这对于判断患者的某一病变是否存在缺血应该也有帮助。虽然目前中国这方面的研究尚处于早期探索阶段，尚未形成非常成熟的产品，但是，我相信未来的方向一定是更加强调无创，更加强调功能。发现并确定患者的病变与缺血相关，才是置入支架最客观和最有意义的指标。