指南更迭中总结临床启示

　　自2007年以来，国内外先后发布了中国稳定性心绞痛指南2007、中国SIHD管理专家共识2010、美国SIHD 2012、欧洲SIHD 2013及美国稳定性缺血性心脏病诊断和管理指南更新2014等多项SIHD诊疗指南，为SIHD的临床诊治与管理提供了重要指导。其中，最新发布的欧美指南或指南更新为中国SIHD治疗带来了很多启示。

　　透视这些指南可以发现：就诊断而言，对胸痛患者应首先明确是否为心绞痛、是否与心肌缺血有关；就治疗来讲，则应依据充分科学证据将诊断及治疗选择权交给患者，向患者解释相关风险、获益及费用。

　　指南启示录--诊断与风险评估

　　对患者行诊断与风险评估时，一方面应关注伴随临床情况并进行相应检查，重视心电图、超声心动图、颈动脉超声、动态心电图等心内科无创检查的应用；另一方面要进行临床“验前概率”评估并结合危险分层进行预估。此外，在进行SIHD诊疗时还需重视负荷试验、合理应用冠状动脉CT血管造影（CTA）及冠状动脉造影。

　　非侵入检查重点答疑

　　对诊断SIHD可能性为10%~90%的患者，如心电图可以判读且有运动能力，应以常规运动试验作为首选方法；若患者心电图无法判读，且诊断可能性>10%，对有运动能力者应行运动负荷核素心肌现象或超声心动图，无运动能力者应行药物负荷试验。对初步评估中SIHD诊断尚不确定的患者，评价中无阳性发现但有持续症状者、运动或药物负荷试验无法定论者、不能做负荷核素心肌灌注显像或超声心动图检查者应行CTA。但是，血运重建治疗前不建议行CTA；已知冠状动脉有中到重度钙化、已接受冠状动脉支架治疗但直径<3 mm者，若有不符合不SIHD的新发或恶化临床症状，无论是否有运动能力均不建议行CTA。

　　侵入性冠状动脉造影应用指导

　　冠状动脉造影在SIHD诊疗中发挥了越来越重要的作用。指南推荐：①对心源性猝死幸存或危及生命的室性心律失常患者以及发生心力衰竭的SIHD患者，以冠状动脉造影作为SIHD首选风险评估手段（I，B）；②对临床特征及非侵入检查提示严重缺血的SIHD患者建议行冠状动脉造影行风险评估（I，C）；③对LVEF<50%且非侵入检查提示存在缺血的中危SIHD患者可行冠状动脉造影行风险评估（IIa，C）；④对非侵入检查不能有效进行危险分层或存在非侵入检查禁忌的SIHD患者可行冠状动脉造影行风险评估（IIa，C）；⑤对LVEF正常、非侵入检查结果提示中危但仍有无法接受的缺血症状的SIHD患者可行冠状动脉造影行风险评估（IIa；C）；⑥对不同意或不适合行血运重建的患者、LVEF>50%且非侵入检查结果提示低危者、临床提示低危且未行非侵入检查者、无症状且非侵入检查未提示缺血者则不推荐行冠状动脉造影。

　　指南启示录--治疗解惑

　　SIHD的治疗应以改善症状、生活质量及预后为目的。总的来说，要根据风险评估、医疗条件及水平、患者意愿等选择治疗策略，并以规范的药物治疗为基础。患者应接受指南推荐的能改善预后的药物治疗及生活方式干预。所有患者均应接受包括体力活动及体重管理在内的生活方式干预，鼓励患者进行每周5~7天、每天30~60分钟的中等强度有氧运动。同时，在治疗过程中应密切关注疾病的进展、并发症及治疗依从性等问题。

　　SIHD患者并非真的安全，其心肌缺血程度与生存率高度相关，功能性心肌缺血还可影响患者预后。严重心肌缺血患者可从血运重建治疗中获益，血运重建治疗可提高其生存率。因此，对有明显冠状动脉狭窄及缺血症状者可考虑采用血运重建改善症状及预后。但是，血运重建只能在必须干预的患者（心肌梗死后心绞痛或心肌缺血、左心功能不全、多支病变及/或缺血范围较大、左主干狭窄的患者）中应用，并必须保证其安全性、高质量及/或持久性。2014年SIHD指南更新强调，选择血运重建治疗方案及策略时应由心脏团队共同决定（I，C）；对适合行血运重建治疗的糖尿病及多支血管病变患者，与PCI相比，优先推荐CABG改善其生存率（I，B）。

　　对近年来备受关注的螯合疗法及增强型体外反搏疗法在SIHD治疗中的地位，2014年最新指南更新认为，螯合疗法对减少SIHD患者心血管事件的有效性尚不确定；而增强型体外反搏疗法可能有助于缓解SIHD患者的难治性心绞痛。