他汀类药物在中国患者中的安全性

　　胡大一教授：他汀在中国患者中的应用非常安全。对大部分患者采用适度剂量他汀治疗，本身就是规避风险、确保安全的重要策略。众所周知，他汀的很多不良反应都与剂量相关。以糖尿病风险为例，与他汀长期应用及应用剂量具有显著相关性。大剂量应用时，新发糖尿病风险会明显增加。其次，肝酶增高及肌肉相关不良反应也有明显的剂量相关性。大多数中国患者并不需要大剂量他汀，为了兼顾安全性、治疗成本及治疗依从性，应用适度剂量他汀治疗是改善中国他汀应用安全性的重要策略。

　　刘梅林教授：选择一个患者能长期服用、安全、不良反应小的他汀，才能使患者能够坚持服用。在坚持过程中，如何使患者通过应用他汀真正达到预防动脉粥样硬化性疾病、相关事件和死亡，非常重要。越来越多的证据显示，他汀是一种非常安全的药物。当然，实际上不同他汀的肝脏安全性应该有所不同。根据临床试验证据和国内多年临床经验，所有他汀小剂量时都是安全的。肌肉系统不良反应，如肌酶异常升高或者肌病，是导致一些患者不能长期用药的原因，但及时停药和及早处理，不会导致恶劣后果。因此，他汀无论对肝脏还是肌肉系统都是安全的。对他汀的安全应用，强调不要盲目选择大剂量他汀，除非急性冠状动脉综合征患者，需要在很短时间之内降低血脂、稳定病情，可能会选择相对大剂量的他汀。对更多需要长期调脂治疗的患者，选择患者能耐受、剂量合适、能达标又能长年坚持使用的他汀是最重要的策略。

　　赵水平教授：如果要提高他汀治疗依从性，提高安全性，最关键的是要告诉患者，他汀在当前常用剂量下非常安全。在开始他汀治疗时进行监测，之后无论是从临床观察、个人经验、相关报道，都表明我们目前使用的常规剂量很安全。关键是要说服患者理解这种常规剂量的安全性。但大剂量是否可以用，安全性如何，仍处于探索和研究阶段。

　　他汀类药物在老年人中的应用

　　胡大一教授：70岁以上老年人很少会被入选至临床试验中，但显然这一人群ASCVD风险非常高，是负担最重的人群，很多人同时合并冠心病、卒中及下肢动脉粥样硬化。因此，一方面该人群更需要使用他汀治疗，另一方面他汀使用证据最为匮乏。欧洲指南以及国内临床用药经验都支持这些患者应用他汀治疗，但起始剂量不宜过大，需密切关注用药过程中的安全性问题。

　　李建军教授：对中国老年人，目前在没有证据的情况下，我偏向于相对温和的调脂治疗。需要开展更多老年人群研究，探索中国75岁以上老年人群采用什么策略更适合，确认他汀应用的基本适应证及其益处和风险比。

　　刘梅林教授：75岁以上老年人无论处于怎样的危险状态，他汀治疗应该为中等强度，即对老年人的治疗不必如对其他人群那么积极。对老年人群应重视个体化调整，重视整体危险程度的评估，治疗过程中需监测老年患者对他汀治疗的耐受性。中国老年人真正胆固醇水平很高的比例低于西方人群，胆固醇即使升高也以轻中度升高为主，而且中国人对他汀类药物的反应性往往优于西方人群。老年人本身对他汀的反应强于年轻人，在基线水平升高不多的情况下，不需要使用国外临床试验所用的大剂量他汀。老年人选择他汀治疗时，应根据患者整体目标、合并的不同危险因素，只要能达标的药物选择都是恰当的。达标并不意味着强化，也并不意味着超大剂量他汀，这是指导老年人用药的一项最基本原则。我们一直奉行的是胆固醇降低幅度在30%～40%，大部分患者都可以达标，或者说可以有效预防ASCVD。美国最新指南希望在血脂基线水平很高时，能够降低50%；实际上，中国老年人群很少需要这样的强化治疗，30%～40%，甚至20%～30%的降幅就可使很多患者达到目标水平。

　　赵水平教授：动脉粥样硬化与年龄相关。年龄越大，发生动脉粥样硬化事件的绝对概率越高。老年人降脂治疗的绝对获益应该更大。然而，对老年人的他汀使用剂量确实应该多加考虑。如果老年人有动脉粥样硬化或高度怀疑有动脉粥样硬化，应使用他汀，剂量小一点，可根据患者耐受情况调整他汀应用。对疾病的治疗，对于健康的追求，并不受年龄的限制，每个人都应该争取更健康一点，不能因为80岁了就不治疗，40岁就治疗，而是都应该给予适当治疗。只是因为老年人的生理原因，他汀剂量应减少，注意药物安全性。

　　严晓伟教授：对75岁以上人群，关于他汀治疗的临床研究到目前为止只有一项PROSPECT试验，采用的是普伐他汀，证实普伐他汀治疗能降低老年心血管高危人群心血管事件发生率，尤其是减少患者的冠心病事件。该研究为75岁以上老年人提供了可贵的他汀类药物治疗证据。因此，美国指南所述75岁以上老年人没有他汀类药物治疗证据并不准确，PROSPECT试验就提供了这方面的证据。75岁以上老年人应该采用比较安全的他汀类药物治疗，使LDL-C达标。普伐他汀虽然并非强效他汀，但我们目前采用40 mg/d的给药剂量能够使LDL-C降低38%左右，这个剂量属于中等强度治疗。如果中国80%的患者基线LDL-C都低于130 mg/dl，那么38%的降低幅度可使大多数患者LDL-C降至100 mg/dl以下，甚至部分患者能够降至80 mg/dl。因此，在老年人中，普伐他汀安全有效，尤其是在中国人群当中。我认为这个药物应该在老年人，尤其是在中国老年人中更普遍使用，使这些患者的LDL-C达标。