尽管HFpEF和HFrEF二者有共同临床特征，但却并非同一概念。若HFpEF和HFrEF属于同一种综合征（疾病），心衰人群EF应呈连续的单峰分布曲线。但OPTIMIZE研究显示，心衰人群EF呈现双峰分布（图1）。应用性别条形图表示后，这种双峰分布特征仍存在，且在女性更突出。 因此，HFpEF是独立于HFrEF的一种不同概念，HFrEF治疗的证据不适用于HFpEF患者，这是HFpEF个体化治疗的概念性基础。

　　HFpEF独特的病理生理机制——HFpEF个体化治疗的病理生理基础

　　近来研究发现，生物学特性（年龄和性别）和合并症（高血压、糖尿病、冠心病）决定心衰的发展轨迹，即心衰的异质性。 冠心病、心肌炎、1型糖尿病等所致心衰明显促进离心性肥厚，而2型糖尿病、肥胖、高血压、女性则明显促进向心性肥厚。组织病理学研究表明，HFrEF时心肌细胞变窄变长，肌纤维密度降低；而HFpEF时心肌细胞直径增加，静息张力增加。在器官水平上，心室腔离心性扩张是HFrEF的特征；相反，HFpEF的特征则是左室向心性重构，腔径小而压力高，心腔大小、收缩末和舒张末容积不变甚至降低，室壁厚度和重量增加，左室壁重量/体积比增加，左室舒张期末压升高，引起左房和肺静脉压升高，进而引起肺淤血。当血液动力学骤变时，肺血管的压力高于血浆渗透压，血管内的液体进入肺泡而发生急性肺水肿。 从病理生理机制来看，HFrEF和HFpEF具有明显差异，HFpEF病理生理过程中的异质性及发病机制的多样性是HFpEF个体化治疗的病理生理基础。

　　HFpEF不同于HFrEF的流行病学特点——HFpEF个体化治疗的流行病学基础

　　与既往认知相比，HFpEF人群发病率显著增高，预后也比预期差，应高度重视。MAGGIC研究对29项研究的荟萃分析表明，与HFrEF患者相比，HFpEF患者通常年龄更大，更多为女性，多伴有高血压病史，较少伴有缺血性心脏病，死亡率及死亡风险较低（见表1）。HFpEF患者病因及合并症的多样性是HFpEF个体化治疗的流行病学基础。

　　HFpEF治疗的临床研究证据不足——HFpEF个体化治疗的研究证据

　　如果 HFpEF 和 HFrEF 是同一综合征（疾病），相同的治疗方案应获得同等疗效。从治疗学的角度看，目前的临床研究证据表明，近20年来HFrEF的生存明显改善，而治疗HFrEF 的有效方案用于HFpEF 的结果却令人失望。

　　近期公布的瑞典心力衰竭注册研究、RELAX-AHF研究结果证实，ACEI/ARB及Serelaxin对HFpEF患者的死亡率有所改善，但其所提供的证据尚不充分，需进一步验证。CHARM-Preserved、PEP-CHF、I-PRESERVE、J-DHF、ALDO-DHF、PARAMOUNT、Ex-DHF-P等研究均未证实，传统常规治疗方案可降低HFpEF患者死亡率，但却先后证实ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等药物及运动锻炼等生活方式改变可降低心衰住院例数，降低NT-proBNP，利于左房重构，改善运动耐量及生活质量，为HFpEF患者针对病因及合并症的个体化治疗提供了证据支持。

　　目前，HFpEF的治疗很大程度是根据发病机制和收缩性心衰治疗方案而推论，多为经验性治疗。HFpEF的治疗可分为病因治疗、对症治疗和调节心肌功能异常的治疗三部分。从具体措施上，可分为非药物治疗和药物治疗两部分。其中，非药物治疗包括改善生活方式、适量运动、积极控制可能促发HFpEF失代偿的因素。药物治疗原则上要积极控制血压达标，控制心房颤动心率和或恢复维持窦性心律，针对患者具体情况个体化使用β受体阻滞剂、利尿剂、ACEI/ARB、醛固酮拮抗剂等药物。

　　HFpEF的处理策略

　　目前已有针对HFpEF的临床研究证据尚存争议，未得到满意研究结果。临床实践中，医生应如何决策？ 2013 AHA心衰指南提出 “指南指导的药物治疗（GDMT）”代替“优化（最佳）药物治疗”的概念。GDMT的概念更为宽泛，包含更丰富内容。依据新指南作出调整的心衰优化治疗方案既包括生活方式调整（是药物治疗的基础与前提），又针对心衰基础病、合并症、并发症进行合理药物治疗。同时，在多种药物联用时还要考虑药物不良反应、相互作用等。该指南重点强调综合治疗概念，强调生活方式干预与药物治疗相结合，药物应用时抗心衰治疗与其他状况治疗相结合，充分体现心衰的处理是一系统工程的新观念。这一观点同样适用于HFpEF治疗策略。

　　联合指南编撰委员会主席、美国西北大学心脏病学系主任CW. Yancy博士指出，“这部指南属于GDMT概念的第一批产品。这一概念旨在使专科医生和初级保健医生都能方便地决定个体患者的最佳治疗。”新指南的一个主要焦点是HFpEF的治疗，其目标是阻止或延缓病情进展。新指南指出，在得到进一步研究结果之前，HFpEF的最佳治疗方式仍是整体治疗。“大约90%的HFpEF患者伴有高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、心房颤动等合并症。在缺乏特异性治疗的情况下，针对这些合并症的治疗将使我们有机会改变疾病的自然史。” 

　　结语

　　虽然目前尚无足够临床研究证据证实存在针对HFpEF有效的特异治疗方法和药物，但研究已提供了一些有效干预的证据。鉴于心衰是一个由多种病因引起的临床综合征，故循证的HFpEF 治疗与个体化的治疗并不矛盾，临床实践中应坚持两者相结合。临床医生应在最新指南指导下，依据现有临床研究证据，针对患者具体情况，实施最优个体化治疗，重在控制基础病因与合并症，以期改变病情发展，改善患者预后。