《国际循环》：有人说，CTO好比一场智力游戏，只有具备高超智商和娴熟技术的医师才能胜任。也有人说，CTO介入治疗主要依赖于新技术和新工具的问世。这些观点从不同层面描述了CTO病变介入治疗的特点。请问CTO病变的成功率究竟取决于哪些因素？

　　傅国胜教授：确实，开通CTO病变是目前冠心病介入治疗领域面临最大的挑战，不仅要求介入医生具有高超的技术能力，而且中心需要配备良好的设备和器械，以及具备综合的心血管内科基础与冠心病介入基础。在我们中心，5年以上非闭塞病变每年成功PCI超过300例的介入医生，才允许涉足慢性完全闭塞病变。介入医生必须在术前全面评估患者，包括心脏功能、对造影剂的耐受、经济承受能力、心理承受能力等。接着仔细阅读冠脉造影图片，冠脉CT图片，结合无创的心肌缺血检查综合判断手术获益、风险及成功率。

　　手术失败多因为导丝无法通过（80％）、球囊不能通过或不能扩张病变（特别是前向技术，20％）。完全闭塞时间长、具备丰富的桥侧枝、闭塞段长、闭塞端末端没有断端（齐头闭塞）、闭塞端有多个边支开口、闭塞病变近段扭曲钙化、同一支血管存在多节段闭塞远端血管病变细小等都是导致介入治疗失败的常见原因。

　　成功开通CTO病变，往往需要联合使用多种技术和设备，射线时间长，造影剂使用量大，对术者的心理及体力有着极大的考验。双侧造影，冠脉CT指引，特殊器械及技巧的选用，IVUS及旋磨等在一些情况下都能增加CTO开通的成功率。在这些因素中，我个人认为最关键点还是认真读片，把闭塞血管及相关血管的点点信息联系起来，构思出血管的大致径路及沿途的重要标志，包括分支、岛状开放血管、血管钙化影像、经验中血管走向等，并结合CTA中闭塞血管间与分支、钙化灶之间的关系、相近或平行血管中IVUS等，制定出导丝前进的目标，步步为营，各个击破，实现导丝的顺利通过。另外，对所使用的器械要有充分的认识，因为不同的器械是为不同的目的开发的，因此一定要懂得在怎样的情形下选择，在怎样的情形下要更换成其它器械，在怎样的情形下要改变策略，在怎样的情形下要改变导丝的头端塑形。因此，CTO介入是技术、艺术、经验与决策能力的综合体现。

　　《国际循环》：尽管CTO病变PCI治疗成功率不断改善，但CTO再通的临床获益仍存在争论。日本一项研究发表于今年《美国心脏病学杂志》，结果认为与CTO-PCI治疗失败的患者相比，CTO-PCI治疗成功与3年死亡风险降低并无相关性，但与后续冠脉旁路移植（CABG）显著减少相关。对于这个研究结论，您有何看法？贵中心是否有类似的研究数据？

　　傅国胜教授：CREDO-Kyoto队列研究观察了3年的长期结果，显示成功开通CTO组（1192例）与非开通组（332例）的校正后3年死亡风险类似，只是减少了后续的CABG手术量（1.8％ vs. 19.6％，P＜0.0001）。对于这样结果，我个人是这样分析的：1. 现有绝大部分研究都显示PCI，即使使用DES并不能改善患者的生存率，CTO病变的血运重建也一样。我认为CTO病变介入治疗的最主要意义在于为心脏的供血提供储备，当非闭塞血管发生新的血管事件时提供保护；2. 确实不是所有CTO病变都需要和能被开通的。因此，列入研究的病例一定是通过人为评估与选择的，几乎不能视为真正意义上的随机对照，从而对研究结果的解读要特别注意；3. 虽然该项研究没有得到硬终点的阳性结果，也不是随机对照的研究设计，但是PCI成功开通组显著减少后续CABG手术量对于临床医生及患者都是有显著意义的。我们中心CTO病变例数每年大约400～500例左右，占总PCI的20％～25％，特别近3～4年来，基层医院不能完成或兄弟医院不愿意做和失败病例转入我院的病例明显增多，我们医院几乎成了“终点站”，在本地有些类似于日本的TOYOHASHI医院。我对PCI患者建立了完整的数据库，一直由专科研究护士进行密切临床随访，目前尚不能得出可靠的数据来回答这一问题。但可以肯定的是，患者CTO成功开通后，绝大部分临床症状得到了改善，生活质量得到了提升，心脏超声提示心功能得到改善。

　　《国际循环》：随着逆向技术的问世，拓展了CTO介入治疗的适应证，提高了手术成功率。您认为CTO病变介入治疗选择术式的原则是什么？在正向、逆向试行的顺序上应该如何选择？其中，逆向技术在哪些情况下最能体现其优势？

　　傅国胜教授：多项研究显示逆向技术会增加照射时间、造影使用量、冠脉穿孔几率。欧洲CTO注册研究（1914例）还显示，逆向技术与正向技术相比，有增加围术期非Q波心肌梗死发生率的趋势（2.1％ vs. 1％，P＝0.08）。但是逆向技术的应用可以使CTO介入的总成功率提高10％以上，对一些正向失败的患者，或者血管条件适合的情况下，我们可以选择逆向途径，或者简单尝试前向，如果没有成功的迹象，旋即改为逆向途径，部分病例甚至首选逆向途径。

　　理论上讲，逆向技术开通血管过程中不易引起夹层及血管损伤较小，血管成功开通后植入的支架长度较短，植入支架个数可减少。另外，从慢性闭塞病变的特点看，远端的结构钙化斑块更加薄弱，容易穿过到达近端，而反之则困难。

　　在正向非常困难的情况下，逆向有较好的侧枝循环血管可用（首选间隔支侧枝），我们可以首选逆向技术。值得注意的是操作中不需要逆向到底，而是依据手术的进展可以选择对吻导丝技术，逆行导丝通过技术，反向微导管正向球囊扩张技术，CART等，以开通病变，减少手术时间，减少造影剂用量为目的，多种方法相结合灵活使用。目前有一个非常明确的策略是前向与逆向相互结合的方案，一旦逆向导丝难以通过闭塞段，即可操作前向导丝，接近逆向导丝后，即结合反向CART技术，部分困难病例需要IVUS指导。