启迪

　　1、优化治疗对象：欧洲新指南的核心思想为降压治疗的益处主要源自血压降低。绝大多数临床试验均证明，基线血压水平明显影响患者相对获益程度，收缩压水平相对较高患者有获益或获益较大。新指南对启动药物治疗的推荐，充分表明应该实施降压干预治疗的实际对象和人群，不是滥芋充数或洒胡椒面，从而提高治疗获益的质量。2007年ESH/ESC指南曾认为，血压正常高值的糖尿病患者，当诊室血压水平超过130/80 mm Hg，就应该考虑实施降压干预治疗。然而，不少临床试验（ABCD、DREAM、NAVIGATOR、ROADMAP）并未证明降压干预治疗能减少血压不升高糖尿病患者的心脑血管病终点事件。降压治疗获益的对象首先和主要地取决于准确评估血压水平，采用诊室血压与动态血压监测和家庭自测血压相结合，准确评估血压水平，因此新指南用了较多篇幅论述血压测量。新指南在推荐药物治疗指征时，一个重要的亮点是隐蔽性高血压（masked hypertension），即诊室血压不高但诊室外血压升高患者。隐蔽性高血压约占成年人群10%左右，大多合并多种心血管危险因素，与未控制的诊室高血压患者具有同样高的心血管风险。新指南将隐蔽性高血压提高一个风险层次，从而成为拓展降压干预治疗的对象。

　　2、合理治疗目标：2007年ESH/ESC指南认为，高危和很高危患者应实施较严格的血压控制，例如糖尿病、卒中、冠心病、肾功能不全或临床蛋白尿患者，提出血压控制目标值<130/80 mm Hg。然而，当时欧洲指南自身也承认，缺乏足够证据显示较严格的血压控制目标值能获得更大治疗益处；较严格的血压控制目标实施起来困难很大，尤其在老年人。2009年通过对2007年ESH/ESC指南的反思和再评价，认识到根据现有达到不同血压水平的终点事件资料，更严格血压控制对心血管风险很高危患者的获益增加已大为减弱或不明显；不同层次心血管风险患者血压控制目标值的差异问题，还需更多高质量前瞻性随机对照临床试验来回答；为数不少前瞻性临床试验的事后分析发现，很高危患者实际治疗过程中的收缩压和舒张压水平与心血管终点事件之间存在J形曲线，显然制约了降压治疗的获益。因此，调整很高危患者和老年患者的血压控制目标值是合理的，虽然并非最佳。实际上，中国高血压指南始终坚持老年人高血压的血压控制目标值为<150/90 mm Hg，因为无论SHEP、STONE、Syst-China和HYVET研究，都只有收缩压<150 mm Hg的证据。近年来JAITOS和CASE-J研究，也未证明收缩压<140 mm Hg比<150  mmHg心、脑血管病事件有显著减少。

　　3、简捷治疗路径：从90年代开始，降压治疗路径已经从单药序贯治疗或阶梯治疗逐步向联合治疗发展，目前已成为临床降压治疗的主导方案。数年前，国内外高血压治疗指南在保留多元治疗路径的前提下，已经调整了降压治疗流程，摈弃以往大部分患者需从单药小剂量开始治疗的路径，对于血压显著升高和高危或很高危的高血压患者，推荐采用联合治疗方案启动治疗。欧洲新指南的治疗路径反映了目前临床治疗现状，并将其规范化。最近一些研究提示，尽可能早启动和实施联合治疗，有可能更显著地减少心脑血管病事件，治疗路径与流程将明显影响治疗结果。然而，笔者认为关键取决于患者能否耐受降压治疗，不能一概而论。从降压治疗安全性角度，高龄老年高血压或者合并心脑血管病、一般状况较差的高血压患者，治疗方案仍应从单种药物低剂量开始，需要时再联合治疗。

　　最后，笔者感到学习和借鉴国外指南，主要应着眼于基于循证医学证据的新概念和新观点。高血压治疗有共性，但不同国家和地区的社会经济、文化发展存在差异性，不同种族人群在治疗上也存在差异性。因此，不断积极探索、实践和修正适合我国人群的中国高血压治疗指南更为重要。另外，2013 ESH/ESC欧洲高血压指南用较多篇幅与英国NICE指南的观点进行隔空辩论，使新指南的一些观点不清晰，也使指南显得欠精练。事实上，在确立高血压治疗基本药物元素格局的前提下，近年来从降压质量、不良反应与治疗持续性、保护靶器官和改善代谢不良反应，以及对硬终点事件的影响等多方面角度，呈现优化选择的变迁趋势，即优选降压治疗的基本药物元素、剂量，以及联合治疗方案与路径。笔者认为欧洲新指南在这方面比较滞后或模糊，除了列出优选的联合治疗方案，坚持不给基本治疗药物元素排序或者首选，反而使得观点论述有矛盾或缺陷。