新型抗血小板药物促使血小板反应性和基因型测定不再是一种“需要”
　　当氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂的唯一选择时，血小板反应性和基因型测定非常重要。ARMYDA-BLEEDS 研究
　　结果提示，PCI患者术前低血小板活性与术后的高出血风险相关。在该研究中，与高血小板活性的患者相比，低血小板活性[血小板反应单位（PRU）=36~189]患者术后30天内出血风险显著增加[比值比（OR）=4.5，P=0.01]。
　　RECLOSE2-ACS 研究也显示，在接受负荷剂量（600 mg）氯吡格雷治疗的患者中，与低残余血小板反应（LRPR）患者相比，高残余血小板反应（HRPR）患者2年心源性死亡、非致死性心梗、急性血运重建及卒中的复合终点事件发生率P=0.003）；3 年无主要不良心脏事件（MACE）生存率显著降低（79%对88%，P<0.001），而HRPR正是主要MACE事件和心源性死亡的预测因素之一。鉴于此，作者认为血小板反应性检测可预测氯吡格雷治疗的疗效与安全性，对于接受氯吡格雷治疗的患者而言相当重要。除血小板反应性检测，基因型测定对于接受氯吡格雷治疗者同样重要。因为作为前体药物的氯吡格雷在代谢转化为活性药物过程中受到多种肝酶影响，尤其是CYP2C19。
　　ELEVATE TIMI 56研究证明，在稳定性冠心病患者中，对于携带CYP2C19*2杂合子患者，其氯吡格雷加量至3 倍（225 mg）可使血小板反应性达到非CYP2C19*2 基因携带者应用75 mg标准剂量的水平；但对携带CYP2C19*2纯合子患者，氯吡格雷剂量即使加至4倍（300 mg）也不能达到理想的血小板抑制。
　　因此，2011年欧洲心脏病学会（ESC）NSTE-ACS 治疗指南和2011 年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美国心血管影像与介入学会（ACCF/AHA/SCAI） PCI指南虽然不常规推荐基于血小板功能检测结果增加氯吡格雷维持剂量，但建议应用氯吡格雷的某些特殊患者（如预计预后差的高危患者）可考虑检测基因型和血小板功能。除了建议进行血小板反应性和基因型检测，指南还给出了另一个解决方法，即考虑应用普拉格雷或替格瑞洛替代氯吡格雷进行治疗。PLATO研究的遗传亚组分析显示，不论患者是否存在任何CYP2C19功能缺失的等位基因，替格瑞洛预防心血管死亡、心肌梗死和卒中的疗效（交互比较P=0.46），以及主要出血的发生率（交互比较P=0.60）均不受影响，给不同基因型的患者提供了一致的临床获益。此外，无论CYP2C19和ABCB1的基因多态性如何，替格瑞洛治疗ACS的疗效均优于氯吡格雷，且在携带CYP2C19 功能缺失等位基因的患者中，替格瑞洛与氯吡格雷相比在预防缺血事件上的优势出现更早。
　　PCI术后双联抗血小板治疗的持续时间？
　　双联抗血小板治疗是当前ACS 患者抗血小板治疗的主流和标准方案，但PCI 术后双联抗血小板治疗应持续多长时间仍存在争论。当前相关指南推荐PCI后双联抗血小板治疗应至少持续12个月，但仍存在两种观点：有基于安全性和效价比考虑建议为期6个月的较短疗程，也有基于降低缺血事件风险考虑建议更长期的超过24 个月的抗血小板治疗。
　　2012 年发表的EXCELLENT研究结果提示，为期6 个月的双联抗血小板治疗与12 个月相比，无论是靶血管失败TVF）率、支架血栓还是净获益（死亡/心肌梗死/卒中/支架血栓/主要出血）均相似。
　　而在中国进行的CREATE 注册研究也提示，长于6个月与短于6个月的双联抗血小板治疗的MACE和支架血栓发生率相似。
　　但目前关于PCI术后抗血小板治疗疗程的研究仍有限，新型抗血小板的出现也可能影响疗程研究的结果。期待更多相关研究给我们以启示。
　　综上所述，随着抗血小板药物的发展，ACS患者的抗血小板治疗拥有了更多的选择。我们相信，新型抗血小板药物的出现，将对整个抗血小板治疗策略产生深远的影响，给ACS患者带来更多获益。

转载自中国医学论坛报