胡大一教授
　　中国专家共识将推动高敏心肌肌钙蛋白的应用
　　我是新版ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死联合定义的专家组成员之一。新定义刚在慕尼黑的ESC会议上公布，印刷版本也已经出版，我参加了全过程。其袖珍版本的中文译本已在第23届长城国际心脏病学会议上发行。心肌梗死有5种类型， 其中4型即PCI相关和支架血栓形成相关心肌梗死，5型即冠状动脉旁路移植术相关心肌梗死。在中国从学术界到医疗实践和医疗管理，可能还没有接受这些新的定义。这些新定义的金标准是心肌肌钙蛋白，已经不再采用传统的肌酸激酶同功酶等其他生物标志物。为更早发现微小创伤，从而在更早阶段进行急诊干预，高敏心肌肌钙蛋白在发达国家和地区越来越得到认可和推广。出版《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》，希望推动中国对心肌梗死新定义的接受，至少在学术上接受，以利于今后的国际学术交流。中国是一个医疗服务差别很大的国家，不指望短期内实现全国统一使用最新技术。欧洲同样如此，北欧、西欧和东欧之间水平差异很大。世界卫生组织更谨慎，不可能要求所有地方都应用高敏心肌肌钙蛋白。但中国经济发展很快，至少上海、北京、广州、杭州、南京等大都市，在学术引领上应赶上世界潮流，否则我们在学术交流和研究创新上很难和世界有共同语言。对肌钙蛋白这样很关键的概念，中国专家要有明确的看法和推荐。因此，这个共识的诞生顺应了时代的需求，顺应了科学的发展和未来医疗服务的需求。
　　高敏心肌肌钙蛋白带来的益处和疑问
　　高敏方法在不牺牲特异度的前提下，能更敏感、更早期地识别出一些微小的心肌损害，对及早干预有帮助。无论从预防还是救治的角度，总是越早越好，越小越好，不希望等到大面积心肌坏死再予治疗。敏感度提高，可能带来一些顾虑，例如降低心肌梗死诊断的门槛，导致占用更多医疗资源，从成本效益角度分析，争议很大。又如PCI或CABG对降低门槛后纳入的患者的最终临床结果是什么，其证据和成本效益都需要评估。人类一直在追求更优质的医疗服务，心肌肌钙蛋白经历多年的发展，进入高敏感方法的时代，也是这种追求的体现。高敏心肌肌钙蛋白市场也存在一些混乱，这个共识希望通过专业学会的推荐，厘清高敏心肌肌钙蛋白的标准。
　　高敏心肌肌钙蛋白对提高医疗资源使用效率的作用
　　对于急性胸痛的患者，一方面是及早发现，不遗漏高危患者，另一方面是中国心血管医学界容易忽略的问题--rapid rule-out。及早发现更多患者，医生会有成就感，医院可能也会有更多的经济利益。但更重要的是怎么合理使用医疗资源，规范治疗患者，用相对合理的成本使更多的患者获益，使社会成本更为合理。因此， rapid rule-out非常重要。对快速检测肌钙蛋白不高、也无胸痛的患者，可以技术性排除，不需要送导管室，甚至不需要收治入院，在胸痛中心完成必要项目后，很快可以回家。这样不仅大大节省费用，也体现了健康的公平性问题。我们不希望低危患者（非心肌梗死）占据有限的医疗资源。如果这类患者占据了导管室及其他抢救设备，占据了床位，意味着同时另一个更紧急的、真正的高危患者失去了救治机会。因此，医生应该在更高的层次理解高敏心肌肌钙蛋白，应用它的目的绝对不是去得到更多的患者，而是通过rapid rule-out更好控制医疗费用，提高医疗质量，合理使用医疗成本。
　　刘梅颜教授
　　心肌损伤标志物的演变
　　心肌损伤标志物真正进入临床医生视线是20世纪50年代后。20世纪60年代发现一些肝脏标志物，比如谷草转氨酶升高可预示心肌梗死。后来发现，转氨酶升高虽然对心肌梗死发生有预示作用，但特异度非常差，肝脏病变、肌肉病变在所有含转氨酶的细胞出现破裂坏死时，都会升高，而且敏感度也相对较低。进入80年代，心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）在临床上开始广泛应用。心肌组织在受损伤后，释放肌酸激酶，血浆浓度升高。CK-MB能较特异反映心肌组织受损情况，缺点是特异度不够高，敏感度相对差，当然比起先前用的肝脏损伤标志物已前进一大步，但是对临床医生而言，还不能满足需求。89年肌钙蛋白开始面市。心肌肌钙蛋白存在于心肌细胞胞浆中，心肌损伤后，即使非常微小的损伤，肌钙蛋白也会释放入血，引起血浆当中浓度变化。所以血浆肌钙蛋白升高可帮助临床医生来进行判断，表明患者有可能出现心肌损伤。心肌肌钙蛋白的敏感度和特异度都比前两种要高得多。
　　心肌肌钙蛋白在诊断心肌梗死中的地位
　　心肌钙蛋白在诊断心肌梗死中有非常关键的作用。常规心肌梗死诊断包括三个部分：患者有持续性的胸痛，心电图有相应的ST段或者T波的动态演变过程，以及特别关键的心脏损伤标志物的变化。就特异度和敏感度而言，仅凭患者临床症状，不足以诊断心肌梗死。胸痛原因非常多，有几十种甚至上百种疾病都可引起胸痛，所以单纯症状学不能判断心肌梗死。心电图动态演变过程非常重要，但也有一些疾病，比如某些呼吸系统疾病和某些非缺血性疾病也同样导致心电图的动态演变过程，所以仅靠心电图的改变也是不够的。肌钙蛋白的作用就是把临床医生的主观感觉转变成为客观指标，在临床决策中提供诊疗依据。
　　高敏感方法检测心肌肌钙蛋白与传统方法相比较的优势
　　心脏损伤标志物的检测方法，从20世纪到现在，几十年间有了很大改变。最早的检测方法是放免法，这是第一代心脏损伤标志物检验方法。放免法的最大缺点是敏感度较差，检验需时较长，还需一个特定的孵化期。随后出现的第二代心脏损伤标志物检测方法是ELISA法，即酶联免疫检测法。酶联检测法比放免法前进了一大步，但检测所需时间仍较长，对低值仍不够敏感。第三代检验方法包括免疫比浊法、免疫发光法以及电化学发光法，其最大的优势是可检测低水平的肌钙蛋白，即低值的敏感度高，检测所需时间比较短，相对于原先需要一天甚至48小时的情况要缩短很多，可以很快报告结果。高敏感方法相对于传统的肌钙蛋白检测方法前进了一大步，低值敏感度大大提高，尤其稳定性比较好，变异系数比较低，即检测不精密度基本可以在10%以下，在检验学上这一点非常重要，能减少临床医生误判的概率。